咳嗽、劳力性呼吸困难和胸片异常——《西氏内科学》病例
病例简介
摘自：《西氏内科学》，第23版
患者男性，39岁，因咳嗽和劳力性呼吸困难加重到急诊科就诊。10天前患者突发咳嗽，伴咳痰，痰液少而清亮。与此同时，患者自觉渐进性劳力性呼吸困难，比如当上楼梯时。入院7天前患者曾就诊于他的家庭医生，医嘱口服阿奇霉素。抗生素治疗5天症状无好转。系统回顾患者自觉发热，过去1周体重减轻2.3 kg。否认胸痛或压迫感，否认任何胃肠道或泌尿系统症状。
既往史无特殊。除口服阿奇霉素5天外，无其他药物服用史，无药物过敏史。无饮酒、吸烟或使用违禁药物等嗜好。最近无旅行经历，否认职业或环境暴露。患者有一长年关系稳定的男性伴侣，性生活活跃。患者自诉3年前人类免疫缺陷病毒（HIV）检查阴性。
体格检查
患者体格检查的生命征如下：体温 38.9℃，血压 98/45 mmHg，脉搏 118次/min，呼吸 32次/min，呼吸空气时氧饱和度 75%，面罩吸氧15 L/min时氧饱和度 92%。患者呼吸急促，轻微痛苦病容。患者只能说出简短语句，并已使用辅助呼吸肌。头部、眼、耳、鼻、喉检查无异常。未触及明显的颈部淋巴结肿大。胸部检查移动度正常，叩诊无浊音，双侧听诊清音。颈静脉压力无升高。心律齐，心动过速，无杂音、摩擦音或奔马律。腹部听诊肠鸣音正常，无压痛，无肝脾肿大。四肢无水肿或杵状指,无皮疹，神经系统检查示无局灶性神经功能缺损。
实验室和放射学检查
实验室检查初步结果如下：WBC 10.6×109/L，NEU 9.99×109 /L，LYM 0.26×109/L ，HCT 40.7%，PLT 173×109/L，MCV 87 fL （正常80~100 fL），Na+ 131 mg/dl，K+ 3.4mg/dl，Cl- 100 mg/dl，HCO3- 16 mg/dl，BUN 23 mg/dl，Cr 1.1 mg/dl，乳酸脱氢酶946 IU/L。动脉血气分析示pH 7.47，PaCO2 24 mm Hg，PaO2 49 mm Hg。胸部X线片（图1）示双下肺野纹理增粗。
图1
| 问题 1 : 这种情况下应考虑以下哪些诊断？（1）肺炎球菌肺炎；（2）肺囊虫肺炎；（3）病毒性肺炎；（4）肺栓塞。 |
| 问题 2 : 诊断是什么？（1）肺炎球菌肺炎；（2）肺囊虫肺炎；（3）隐球菌肺炎；（4）肺结核。 |
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问题 1 这种情况下应考虑以下哪些诊断？（1）肺炎球菌肺炎；（2）肺囊虫肺炎；（3）病毒性肺炎；（4）肺栓塞。
答案：
选项（1）正确。肺炎球菌肺炎典型表现有胸膜炎性胸痛、咳嗽、发热等症状，胸部放射学检查示有肺野浸润。然而免疫力弱的患者往往表现出非典型症状。
选项（2）正确。见下文的讨论。
选项（3）正确。病毒性肺炎如呼吸道合胞病毒或巨细胞病毒都能产生上述临床表现，但患者往往有相关的上呼吸道症状。
选项（4）错误。肺栓塞是造成急性气促和低氧血症的重要原因，但双肺间质纹理增粗不支持该诊断。
附注2
胸部CT示双侧广泛“毛玻璃”样改变，特别是下肺野（图2），肺尖病变较轻（图3）。鼻腔冲洗标本流感病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒检查均呈阴性。患者无痰排出，行雾化吸入生理盐水亦无效。行支气管镜下支气管肺泡灌洗。标本六胺银（GMS）染色结果如图4所示。
图2
图3
图4
患者被诊断患有肺囊虫肺炎。静脉注射甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲基异恶唑（每天15 mg/kg，分3次服用）和甲强龙40 mg、每日2次。另外患者血清中抗HIV抗体呈阳性， CD4淋巴细胞绝对计数16 × 106 个/L。
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问题 2 诊断是什么？（1）肺炎球菌肺炎；（2）肺囊虫肺炎；（3）隐球菌肺炎；（4）肺结核。
答案：
选项（2）正确。见下文讨论。
选项（1）错误。六胺银（GMS）等噬银染色法不能诊断肺炎链球菌肺炎。事实上，支气管镜下支气管肺泡灌洗通常不能检出肺炎球菌肺炎，尽管其标本的革兰氏染色可显示出革兰氏阳性链球菌。
选项（3）错误。新生隐球菌及其他真菌性肺炎可经六胺银（GMS）等噬银染色法诊断。但图4所示的病原体形态并无新生隐球菌的特征。
选项（4）错误。肺结核由结核分枝杆菌引起，可被抗酸染料染为红色或紫色，但六胺银（GMS）等银离子染料不能检出此菌。
讨论
尽管在诊断、治疗以及预防方面已取得长足进步，肺囊虫肺炎（PCP）仍然是人类免疫缺陷病毒（HIV）患者最常见的机会性感染及其高死亡率的病因，特别是在缺乏抗逆转录病毒治疗以及PCP预防的地区。即使在发达国家，PCP也可能是HIV感染初诊患者的首发疾病。
人类肺囊虫肺炎由伊氏肺孢子菌（Pneumocystis jiroveci, 过去称卡氏肺孢子虫）引起。最初这种微生物被认为是一种原虫，直到19世纪80年代末全基因组测序时发现它属于真菌。此后研究表明，致哺乳动物患病的肺囊虫种类繁多。其中导致人类患病的病原体原来被称为卡氏肺囊虫，后来为纪念首次发现该病原体的捷克科学家伊诺维奇而更名为伊氏肺孢子菌。而对于大鼠，其病原体仍称为卡氏肺囊虫。根据历史原因和共识，伊氏肺孢子菌引起的肺病保留着PCP缩写形式（现代表肺囊虫肺炎）。
HIV感染者患PCP的典型症状包括劳力性呼吸困难、发热和干咳，而非HIV感染患者更多表现为急性呼吸道症状。体检通常可发现心动过速和明显的低氧血症，但胸部检查基本正常。胸部放射学检查通常显示双侧肺门周“毛玻璃”样或网状结节样阴影，也可观察到囊性肺疾病。胸腔积液、淋巴结肿大、肺实变罕见，提示其他诊断。需要注意的是，10%~15%的患者可表现为胸片正常，但不能排除PCP的诊断。在这种情况下，胸部高分辨CT可发现PCP双侧“毛玻璃”样改变，其敏感度超过90%。
诊断PCP主要依靠呼吸道分泌物中病原微生物的检查。PCP疑似患者应该有痰，不管是自发性或高渗盐水雾化吸入所诱导，可经适当的染色，用于观察肺囊虫滋养体或包囊（见图4）。即使是在最佳条件下由有经验的人员操作，痰液分析的最高敏感度也仅约70%。因此痰液检查呈阴性的患者应行支气管镜下支气管肺泡灌洗（BAL），该检查对HIV感染者患PCP的诊断敏感度几乎达100%。非HIV感染的PCP患者其病变部位往往在下肺，所以BAL敏感度大大降低。
90%的PCP患者血清乳酸脱氢酶（LDH）水平至少会出现轻度升高，但其诊断特异性低。一旦确诊PCP，血清LDH水平可用于预后评价，其水平升高与死亡率增加相关。测量动脉血氧分压（PaO2）有两个重要功能：第一，提供预后信息，肺泡气-动脉血氧分压差增加预示着死亡率增加，第二，动脉氧分压小于70 mm Hg或肺泡气-动脉血氧分压差大于35 mm Hg提示应采用抗生素治疗辅以全身性皮质类固醇用药（见下文）。
甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲基异恶唑（TMP-SMX）仍然是治疗PCP最有效的治疗手段，用法为每天静注15 mg/kg （分3次注射）或服用双倍强效片剂（每天分3次服用），总共持续21天。对TMP-SMX不耐受的患者可采用替代治疗，但可惜往往疗效较差，这包括伯氨喹每天30 mg；克林霉素600 mg，每天3次；阿托伐醌750 mg，每天2次；静注喷他脒4 mg/kg，每天1次。当出现严重低氧血症 （动脉PaO2小于70 mmHg或肺泡气-动脉氧分压差大于35 mmHg）时，应开始使用强的松或与其相当的静脉用药进行治疗，初始剂量为40 mg，每天2次，然后在21天中按照一定的方案逐渐减量，与此同时行抗菌治疗（确保在开始使用激素的24 h内）。皮质类固醇可以对抗抗菌治疗引起的炎症反应，继而杀死肺囊虫。
PCP罹患风险增加的患者应接受预防性治疗。这类患者包括感染HIV伴CD4淋巴细胞计数小于200 × 106/L的患者。值得注意的是，经抗逆转录病毒治疗后其CD4淋巴细胞计数大于200 × 106/L且超过3个月的HIV感染者可停止PCP预防性治疗。对器官移植受者或自身免疫性疾病或炎症患者也应考虑行PCP预防性治疗。患者所接受的皮质类固醇治疗的确切剂量和疗程是否会增加PCP风险尚不完全清楚，但强的松20 mg/天连续使用超过30天似乎可增加此风险。最有效的预防方案是每天服用TMP-SMX双倍强效片剂联合氨苯砜每天100 mg或吸入喷他脒每月300 mg（疗效较弱但可作为合理的替代药物）。
本书英文版Goldman - Cecil Medicine, 23rd Edition， 由爱思唯尔出版。主编: Lee Goldman, MD and Dennis Arthur Ausiello, MD。
参考文献
- Thomas CF,Jr., Limper AH. Pneumocystis pneumonia. N Engl J Med 2004;350:2487-
2498.
- Wolff AJ, O’Donnell AE. HIV-related pulmonary infections: a review of the recent literature. Curr Opin Pulm Med 2003;9:210-214.
本病例来自《Cecil Medicine: 23rd Edition ——Expert Consult Premium Edition: Enhanced Online Features and Print 》。Expert Consult 是爱思唯尔畅销经典参考书的在线书库，除了与纸版图书具有相同的内容外，还通过电子平台对内容定期更新，提供与图书内容相关的图片库、视频库等等。例如病例内容就是Expert Consult独有的内容。另外，参考文献章节可链接至Medline。更多信息，请参考
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