降糖药物对糖尿病患者心衰事件的影响

郭艺芳教授

机构： 河北省人民医院 介绍： 郭艺芳，1965年8月生，医学博士，现任河北省人民医院老年病科主任兼老年心脏科主任。 主要兼职：中国医师协会心血管内科医师分会常委、中国医师协会高血压专业委员会常委、中华医学会心血管病学分会循证医学评论专家组成员、中华医学会心血管病学分会流行病学学组委员、河北省医学会老年医学分会主任委员、河北省医学会心血管病学分会常委，《中华高血压杂志》常务编委，《中华老年医学杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》、《中国心血管杂志》编委，《中华心血管病杂志》、《中华内科杂志》、《中华全科医师杂志》通讯编委。 同时兼任：中华医学会老年医学分会青年委员、国际高血压学会(ISH)正式会员、河北省医师协会心

受”文迪雅事件”的影响，近年来国内外药品监管部门对于降糖药物的心血管安全性越来越重视，并将此视为降糖药物临床评价的重要内容之一。由于心血管并发症是糖尿病患者致死致残的主要原因，单纯通过降低血糖不能降低不良心血管事件的发病风险，倘若一种药物在降低血糖的同时增加糖尿病患者的心血管危险性，则不应被视为理想的降糖药。心力衰竭事件（新发心力衰竭、心力衰竭恶化、因心力衰竭住院）是常见的不良心血管事件，因而在近年来所完成的随机化临床试验中，常把心力衰竭事件作为预设的研究终点之一。2015年LANCET杂志发表的一项大型荟萃，共纳入14项降糖药物心血管安全性研究，涉及95502例糖尿病/糖尿病前期患者，结果显示接受降糖药治疗的患者心衰风险显著增加14%。这一研究结果提示，应高度重视降糖药物对于心衰事件的影响。

降糖药物影响心力衰竭事件的机制尚未完全阐明，除了药物本身的直接作用外，引发水钠储留、低血糖和增加体重均可能做为增加心力衰竭事件风险的原因。在传统降糖药物中，胰岛素、噻唑烷二酮、磺脲类和格列奈类药物均会加低血糖风险并增加体重，前两类药物还可以增加水钠潴留。二甲双胍与糖苷酶抑制剂一般不会诱发低血糖与体液潴留，对体重也无不利影响。

DPP-4抑制剂、GLP-1激动剂、SGLT-2抑制剂等新型降糖药物的临床应用，为糖尿病患者的药物治疗提供了新选择。近年来所完成的多项临床试验对这些药物的心血管安全性进行了观察。总的来讲，这些新型药物较以胰岛素、二甲双胍和磺脲类药物为代表的传统降糖药物具有更多优势，其整体心血管安全性良好，且利拉鲁肽、索马鲁肽与恩格列净还被证实能够降低2型糖尿病患者主要不良心血管事件发生率。这些研究结果将对现行的降糖治疗格局产生重要影响。

在心力衰竭终点方面，关于DPP-4抑制剂沙格列汀（SAVOR研究）、阿格列汀（EXAMINE研究）、西格列汀（TECOS研究）所得出的结论并不一致，其中前两种药物可能会增加因心力衰竭住院的风险。应用GLP-1激动剂所进行的临床试验有力论证了此类药物的心血管安全性。应用利西拉来所进行的ELIXA研究显示该药对糖尿病患者心血管事件发生率无显著影响，并且不会增加受试者因心力衰竭住院的风险。应用利拉鲁肽和索马鲁肽进行的LEADER研究与SUSTAIN-6研究则证实这两类药物能够显著降低受试者主要不良心血管事件发生率，并且均不增加因心衰住院风险。一些学者认为GLP-1激动剂可能通过代谢途径对心肌功能产生有益影响，但应用利拉鲁肽治疗急性心力衰竭的临床试验FIGHT研究显示，虽然利拉鲁肽组患者体重减轻与血糖控制情况均优于安慰剂组，但该药并未能降低死亡率与心衰事件风险。应用SGLT-2抑制剂恩格列净所进行的EMPA-REG研究是一项具有里程碑意义的临床试验。该研究首次证实应用恩格列净治疗2型糖尿病患者可以显著降低心血管终点事件的发生率，同时也显著减少了因心衰住院的风险。

现有研究提示，不同降糖药物对于2型糖尿病患者的心血管系统的影响存在显著差异，对心力衰竭事件的影响尤为如此。在为伴有心力衰竭或具有心衰高危因素的2型糖尿病患者选择降糖药物时，不仅要考虑到其降糖作用本身，还应考虑到该药的心血管安全性、特别是对心衰事件的影响，根据患者具体情况合理选择药物，力求在合理控制血糖、减少急性高血糖事件的同时，为心血管系统提供更好的安全性保障。需要指出的是，各种新型降糖药物的价格均较昂贵，这阻碍了其广泛临床应用。各部门共同努力，降低药品价格，方能使更多的糖尿病患者得到更好的治疗。

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