腹腔镜治疗肝胆管结石病专家共识(2013版)

▲ 中国医师协会外科医师分会微创外科医师专业委员会

 

近年来，可开展腹腔镜治疗肝胆管结石病的单位逐渐增多，但不同地区技术水平差别较大，在患者筛选和技术方法等方面尚未形成系统化、规范化的方案，导致我国部分地区肝胆管结石病发病率仍较高。为此，中国医师协会外科医师分会微创外科医师专业委员会组织国内相关领域的知名专家，就腹腔镜治疗肝胆管结石病的相关临床问题进行了充分研讨，并拟此共识。本共识重点：（1）强调腹腔镜超声及解剖性肝切除术在腹腔镜治疗肝胆管结石病中的重要作用；（2）明确将计划性中转开腹定为术中转换手术方式，不能将其视为腹腔镜手术失败或并发症；（3）腹腔镜治疗肝胆管结石病的疗效评估，应涵盖术后动态影像学（超声、CT、磁共振成像/ 磁共振胰胆管成像、T 管造影）、胆道镜、肝脏功能检查等；（4）患者术后症状改善、生命质量评分等随访内容。希望对正在开展或有志于开展肝胆管结石病微创治疗的临床医生提供一定指导。

 

规范化共识意见建立条件成熟

 

流行病学 肝胆管结石病多见于远东和东南亚地区。目前，我国周边地区的发病率已显著下降，但在西南、华南、长江流域和东南沿海部分区域的发病率仍然较高。

 

资料表明， 我国肝内外胆管结石病占胆石症的比例高达38％，其中部分患者术后结石残留率和复发率高，需反复多次手术。在病程晚期，部分患者可发生继发性胆汁性肝硬化、肝实质毁损及肝胆管细胞癌等，严重影响患者生活质量。欧美发达国家的肝胆管结石病发病率低，临床经验及相关研究较少，缺乏此类疾病腹腔镜治疗的临床理论和技术规范。

 

现有相关指南 2010 年，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组颁发了《腹腔镜肝脏切除手术操作指南》，推动我国腹腔镜肝切除术的实施和开展步入规范化阶段，但该指南中未提及针对肝胆管结石病这一特殊病种的具体、确定性指导意见。

 

2011 年，《中国肝胆管结石病诊断治疗指南》由中华医学会外科分会胆道外科学组颁布，这从根本上改变了因缺乏相应指南而导致的诊断和治疗欠规范问题。但由于当时肝胆管结石病的微创治疗尚处于探讨、摸索阶段，远期疗效尚在观察中，故该指南中未提及肝胆管结石病微创治疗相关的内容。

 

规范化方案需求凸显 上世纪90 年代以来，随着人民生活水平的提高、卫生环境的改善以及影像学诊断技术的进步，我国肝胆管结石病的疾病谱发生变化。全国第二次胆石病调查结果显示，肝胆管结石病在我国卫生条件及医疗条件较好的大、中城市，患病症状轻型化、范围趋于局限化、病程趋于早期化，此类患者成为腹腔镜手术治疗的理想适应证群体。

 

三种术式需灵活选择

 

治疗原则 腹腔镜治疗肝胆管结石病的基本原则仍是去除病灶、取尽结石、矫正狭窄、通畅引流、防治复发。手术前需明确各适应证（图1）和禁忌证（图2）。

 

手术方式 腹腔镜治疗肝胆管结石病的手术方式包括：腹腔镜肝切除术，腹腔镜胆管切开＋胆道镜探查和（或）取石术，腹腔镜胆管整形和（或）胆肠吻合术。以上3 种术式可在全腹腔镜下、手助腹腔镜下、腹腔镜辅助下或达芬奇机器人手术系统辅助腹腔镜下完成。绝大多数肝胆管结石病患者需要实施腹腔镜肝切除术为主导的联合手术方式。

 

肝胆管结石沿病变胆管树呈节段性分布，因此针对肝胆管结石病的腹腔镜肝切除术，要求以肝段、肝叶为单位行解剖性切除，这是取得优良疗效、减少结石残留和降低结石复发率的基本条件和关键步骤。采用腹腔镜肝切除术切除病变肝叶或段，尽可能清除有结石、狭窄及扩张的病变胆管。

 

联合使用术中胆道镜或超声引导下胆道镜对预留肝叶/ 段胆管及肝外胆管进行探查和（或）取石，可最大限度避免结石遗漏、术后胆道狭窄及梗阻，亦可单独作为少数肝胆管结石病患者的定型手术方式。

 

腹腔镜胆管整形和（或）胆肠吻合术以及合并肝胆管癌变时的根治性手术尚属临床探索性微创技术，实践者应具备丰富的胆道外科经验以及娴熟的腹腔镜外科技术和（或）达芬奇机器人手术系统操作技术。

 

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【临床保障】

 

人员和器械要求严格

 

腹腔镜手术治疗肝胆管结石病的术前评估和准备，参照2010 版《腹腔镜肝脏切除手术操作指南》及2011 版《中国肝胆管结石病诊断治疗指南》。术前需做以下准备：

 

高清晰度电子或光学腹腔镜系统 包括摄像、显示系统及30°镜头，全自动高流量气腹机，冲洗吸引装置，视频和图片采集、储存设备等。

 

超声仪器 常用彩色多普勒超声及腹腔镜可调节超声探头。

 

胆道镜 包括纤维或电子胆道镜。

 

腹腔镜常规手术器械 气腹针、5~12 mm 套管穿刺针（Trocar）、分离钳、无损伤抓钳、电凝钩、双极电凝、剪刀、持针器、施夹钳、一次性取物袋、各种血管夹及医用止血材料等。

 

肝实质离断器械 可选用超声刀、腹腔镜下超声吸引器、腹腔镜下彭氏多功能手术解剖器、结扎束、水刀及内镜下切割闭合器（Endo Linear cutter 或Endo GIA）等。以上器械可根据医疗机构自身条件、手术者的经验和偏好自行选择。此外，还需常规准备中转开腹手术器械。

 

医护配置 术者必须具有娴熟的腹腔镜技术和丰富的开腹肝脏、胆道手术经验，取得开展复杂腹腔镜肝胆手术的相关资质。要求腹腔镜手术主刀与助手配合默契，建议手术组人员、麻醉医师、器械以及巡回护士相对固定、专业化，建立一致的学习曲线。

 

患者准备和超声定位至关重要

 

患者准备 采用气管插管全身麻醉。患者仰卧、头高脚低位向右或向左倾斜15~45°。患者双下肢是否需要分开以及术者站位可根据术者自身经验、习惯以及助手的操作水平决定。建立CO2 气腹，控制腹内压为12~14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

 

操作孔位置 Trocar 及操作孔围绕病变肝叶或段呈扇形分布，镜孔位于扇形边缘的中点，如需中转开腹，各操作孔连接成线后即符合开腹肝切除术的切口要求。一般采用五孔法，辅操作孔应与主操作孔及镜孔保持一定距离，各操作孔互不影响，方便手术操作。

 

超声定位 （1） 建议采用超声对结石、病变区域和病肝切除范围进行准确定位；对肝胆管狭窄或扩张程度进行准确判定， 探查是否合并肝脓肿、肝胆管细胞癌等；明确肝内重要管道结构走向及其与病变肝段的毗邻关系；正确规划肝实质离断平面，减少或避免损伤重要管道结构（尤其肝静脉系统），降低镜下出现难以控制的大出血风险。（2）肝实质离断过程采用实时超声引导，防止断面偏移。（3）病变肝段切除后探查预留肝段内有无结石残留，引导术中胆道镜取石，同时了解预留肝组织的血供及静脉回流情况。

 

腹腔镜肝切除术主要步骤

 

腹腔镜肝切除术是肝胆管结石病的主要外科治疗手段。该术式治疗肝胆管结石病主要适用于因Ⅰ型肝胆管结石病受累的肝叶或段内难以取尽的多发结石，难以纠正的胆管狭窄、囊性扩张、萎缩、纤维化及合并慢性脓肿/肝内胆管癌等。

 

解剖肝门 解剖肝门主要适用于规则性左、右半肝切除及肝右后叶、右前叶、左外叶切除。建议用电凝钩、超声刀、腹腔镜下彭氏多功能手术解剖器或分离钳等进行解剖，配合使用吸引器头进行钝性推拨。

 

首先解剖第一肝门，分离出切除肝叶或段的肝动脉、门静脉及肝管支。一般采用先解剖肝动脉，再解剖门静脉，最后解剖肝管的顺序。

 

腹腔镜下解剖第二肝门的难度和风险较大，各医疗机构可根据自身技术条件选择性进行。若行肝右后叶切除、右半肝切除或联合尾状叶切除，需解剖第三肝门。沿肝右后叶或尾状叶与下腔静脉的间隙由下至上逐支分离肝短静脉，以血管夹夹闭后离断，较粗大的肝短静脉（如右后下静脉等）亦可用直线切割闭合器直接离断。第一和第二肝门管道结构可在肝实质离断前于肝外离断，亦可在肝实质离断过程中进行离断。

 

肝血流阻断 根据病变部位及手术方式选择不同的肝血流阻断的方式：规则性半肝切除选用区域性半肝入肝血流阻断，必要时可同时行侧肝切除术阻断静脉；对规则性左外叶、右后叶、右前叶切除，可于肝外解剖后进行切除肝段的区域性入肝血流阻断，必要时行间歇性全肝入肝血流阻断。

 

肝实质离断 肝实质离断是腹腔镜肝切除的重要步骤和难点。临床操作建议如图3。

 

肝断面处理及腹腔引流 腹腔镜肝切除术要求彻底止血，消除胆汁漏。肝断面渗血、细小血管以及胆管，用单极或双极电凝即可封闭；经过反复电凝止血后出血仍未停止，应仔细观察创面，寻找出血点及来源血管，用血管夹止血或缝合止血。因肝内结石及感染病灶易污染断面，建议用生理盐水反复冲洗断面，再以干净白色纱布覆盖断面，检查纱布有无黄染，或通过Ｔ管注水，观察断面有无胆汁漏。确认无出血及胆汁漏后，彻底清洗腹腔，于肝下、膈下及肝断面等处放置引流管。

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联合胆道镜可有效避免取石遗漏

 

腹腔镜胆管切开＋胆道镜探查和（或）取石术是腹腔镜手术治疗肝胆管结石病不可或缺的治疗方式。其多用于急症和重症患者， 旨在暂时通畅胆汁引流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救患者生命，或为2 期确定性手术做准备。针对部分结石数量较少、受累肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外无残留病灶、胆管无狭窄的Ⅰ型和Ⅱａ患者，腹腔镜肝胆管切开＋ 胆道镜取石术可作为确定性手术方式。但术后需要采取积极措施预防结石复发。

 

肝内胆管结石多合并肝外胆管结石，术中胆道镜能直视胆管内情况，发现结石、异物及黏膜病变，同时进一步确认肝内胆管及胆总管末端的通畅性，以取石网将结石取出。对难以直接取出的大结石或嵌顿结石，可用物理碎石法将其击碎后取出。配合使用腹腔镜超声可引导术中取石，有效避免结石遗漏、术后胆道狭窄及胆道梗阻。

 

建议经胆总管或经断面胆管断端行术中胆道镜探查和（或）取石术，选择性放置T 管。由于在腹腔镜下胆道镜取石操作不如开腹手术方便，相对耗时，术中不过分追求取尽结石，可留置适宜T 管，术后通过T管窦道取石。

 

胆管整形和胆肠吻合术需有效结合

 

腹腔镜胆管整形和胆肠吻合术用于已去除肝胆管结石的合并肝门部胆管狭窄且肝内病灶和上游胆管狭窄的患者。在腹腔镜下充分切开肝门部狭窄段胆管并进行原位整形，以Roux-en-Y 空肠袢与胆管切口部位侧吻合修复胆管缺损；对胆总管末端松弛伴严重反流性胆管炎者，应行腹腔镜胆管横断＋ 胆管空肠Roux-en-Y吻合术。

 

由于胆管整形为精细操作，术者需要娴熟的腹腔镜和肝胆外科技术，属临床探索性微创技术的适用范围。达芬奇机器人手术系统应用于临床，解决了传统腹腔镜技术在视野、操作灵活性等方面的局限性，将微创手术的精度和难度提升到新的高度，使达芬奇机器人手术系统辅助腹腔镜胆管整形和（或）胆肠吻合术成为现实。

 

中转开腹为必要转换术式

 

手术过程中，患者的安全和疗效应放在首要位置。中转开腹为术中转换手术方式，不能视为腹腔镜手术失败或并发症。

 

建议在以下情况下行中转开腹手术：

 

☆ 术中腹腔镜下出现难以控制的大出血或患者难以耐受气腹时，应立即中转开腹或扩大切口进行手术。

 

☆ 术中证实合并病变胆管及受累肝段癌变，腹腔镜下无法完成根治性手术者。

 

☆ 腹腔镜手术过程中因病变肝段萎缩、纤维化、肝门转位及周围组织粘连等原因致手术视野显露不佳， 手术进展困难， 耗时较长， 可转为手助腹腔镜手术或中转开腹手术。

 

☆ 术中出现手术器械和设备故障，致使腹腔镜手术无法进行时。

 

【术后评价】

 

熟悉常见并发症 做好应对工作

 

腹腔内出血 术后出现腹腔或肝创面出血， 应尽早行腹腔镜探查、止血或开腹手术止血。

 

胆汁漏 多为暂时性，量少且局限者， 应保持引流管及Ｔ管通畅。如未放置Ｔ管，可根据情况行内镜下鼻胆管引流术； 如胆汁量大， 或者胆汁弥漫至全腹， 需行腹腔镜或开腹探查、修补及清创引流术。

 

肝断面包裹性积液及腹腔感染 肝胆管结石病患者腹腔镜手术后肝断面包裹性积液及腹腔感染的发生率较肝脏肿瘤高，可能与术中分离粘连、胆道镜探查和（或）取石、肝内结石及感染病灶污染等肝胆管结石病固有的病理因素有关，经穿刺引流及抗感染等保守治疗多可治愈。

 

术后发热 与术中胆道镜探查取石及冲洗致胆道感染、腹腔感染等有关，部分患者可出现高热及低血压等重症胆道感染症状，建议保持Ｔ管及腹腔引流管通畅，加强抗感染治疗。鉴于腹腔镜治疗肝胆管结石病术后感染性并发症的发生率较高，推荐术中取胆汁做细菌培养基药物敏感试验，以指导术后抗感染治疗。

 

短暂性肝功能不全及腹腔积液 主要见于合并胆汁性肝硬化患者，建议做好术前肝功能评估，进行吲哚菁绿排泄试验并计算预留肝脏体积与标准肝脏体积比值，术中尽量减少全肝入肝血流阻断时间。

 

胃肠道损伤及肠瘘 多由术中操作不当引起，发现后应立即行手术修补。

 

此外，术者在临床操作中还应注意肺部感染、反应性胸腔积液、尿道感染及切口感染等一般并发症，做好相应的预防和处理工作。

 

积极开展疗效评价与随访

 

疗效评价 根据患者全身及局部情况，于术后6 周拔出T 管。拔管前常规行T 管造影，如有胆管残余结石，可于术后2 个月后经T 管窦道胆道镜探查取石。

 

腹腔镜治疗肝胆管结石病疗效优良的标准是术后影像学检查（包括超声、CT、磁共振成像/ 磁共振胰胆管成像、T管造影以及胆道镜检查）证实无结石残留和复发，肝脏酶学（胆系酶谱）水平正常或稳定在较低水平。

 

随访要求 术后3 个月进行门诊初始随访，此后每6 个月通过电话及门诊方式进行随访，复查血常规、肝功及腹部超声，必要时行上腹部CT 和磁共振胰胆管成像检查。重点了解结石清除或复发情况、是否有胆管炎等临床不适症状、是否再次住院治疗以及是否再次接受外科手术及其他有创操作治疗等。