五步骤减少心力衰竭住院

By: BRUCE JANCIN, Cardiology News Digital Network

科罗拉多州埃斯蒂斯帕克——美国心力衰竭学会(HFSA)副主席JoAnn Lindenfeld医生在由科罗拉多大学主办的内科学会议上报告称，对射血分数减少的心力衰竭患者采取5项循证干预措施，可显著减少其因心力衰竭住院。

这5项干预措施分别是：认识到应何时从速尿转为另一种生物利用度明显更高的口服袢利尿剂；尽可能快地将β受体阻断剂治疗向上滴定至最大推荐剂量；在治疗方案中增加一种小剂量醛固酮拮抗剂；对射血分数低的有症状患者使用地高辛；识别出缺铁并予以治疗。

·袢利尿剂

速尿是受到所有人青睐的廉价袢利尿剂，但其口服生物利用度却具有非常大的波动性，对于不同患者可在10%~90%的范围内波动，甚至对于同一患者在不同时间也会有明显不同的生物利用度。而托拉塞米(Demadex)和布美他尼(Bumex)则具有稳定的高(大约90%)口服生物利用度。它们是代偿不良性心力衰竭患者的有价值的替代药物。


JoAnn Lindenfeld医生
 
“如果你的患者自称并不在利尿而你非常肯定他们正在服药，或者患者近期已因心力衰竭住院至少1次而且已出现充血和液体潴留的问题，那么就应当考虑改用而托拉塞米或布美他尼。”

“在临床上，当我遇到因急性失代偿性心力衰竭伴充血而住院的患者，而且我未发现其他可逆病因时，我一般会改用它们。”

在一项经典研究中，234例急性失代偿性心力衰竭住院患者在出院时被随机分组，接受相当剂量的托拉塞米或布美他尼治疗。托拉塞米组患者之后的心力衰竭住院率降低了52%(Am. J. Med. 2001;111:513-21)。

布美他尼目前是一种相当便宜的药物。Lindenfeld医生指出，在进行这一转换时要谨记，40 mg速尿相当于1 mg布美他尼或20 mg托拉塞米。

·β受体阻断剂向上滴定

β受体阻断剂和乙酰胆碱酯酶(ACE)抑制治疗均为针对心力衰竭的ⅠA类推荐。“然而，指南中并未阐明应当如何处理向上滴定问题。不过我认为，一旦你开始对患者使用合理剂量的ACE抑制剂——例如5 mg赖诺普利或等效药物——然后你就得使用β受体阻断剂并将其向上滴定至最大剂量。再然后，再回到ACE抑制剂，并增至其最大剂量。”

这一做法的原理是基于对里程碑式β受体阻断剂试验和ATLAS试验结果的比较。后者纳入了3,104例患者，是在β受体阻断剂前时代进行的。这些患者被随机分组，接受小剂量(2.5~5 mg/d)或大剂量(32.5~35 mg/d)赖诺普利治疗，以判断哪一种更佳。经过4年随访，大剂量组的心力衰竭住院风险降低了24%，但在总死亡率方面没有明显优势(Circulation 1999;100:2312-8)。

卡维地洛、美托洛尔和比索洛尔的主要临床试验，均尽可能在8周内向上滴定至目标剂量。这3项研究均由于死亡率相比安慰剂组降低约35%而在1年内被提前叫停。并且生存率方面的优势从治疗3个月就开始显现了。

“这是大幅度的死亡率下降。肯定不希望患者在5个月内每4周就来一次，以便将ACE抑制剂向上滴定至目标剂量，并因此错失使β受体阻断剂达到有效剂量从而早期获得生存益处的机会。”

对于心力衰竭患者的推荐最大剂量为：卡维地洛(Coreg)25 mg、2次/d，体重＞85 kg者为50 mg、2次/d；缓释型美托洛尔(Toprol XL)200 mg/d；比索洛尔(Zebeta)10 mg/d。这3种β受体阻断剂治疗心力衰竭的疗效相似。不过，比索洛尔对肺的影响较小，因此是慢性阻塞性肺病(COPD)患者的最佳选择，尽管该药并未被美国食品药品管理局(FDA)批准用于治疗心力衰竭。

·醛固酮拮抗剂

在生存获益方面，随机对照试验数据显示，醛固酮拮抗剂几乎与β受体阻断剂同样有效。然而目前醛固酮拮抗剂在美国仍然未得到充分使用。

实际上，3项主要随机试验显示，接受包括β受体阻断剂和ACE抑制剂在内的标准背景治疗的患者，与安慰剂组患者相比死亡率降低大约25%，同时发生心源性猝死的风险也降低20%。所用剂量为螺内酯12.5~25 mg/d或依普利酮(Inspra) 25~50 mg/d。

一项有趣的回顾性分析纳入了近7,000例急性心肌梗死后发生心力衰竭的患者，结论是早期开始使用醛固酮拮抗剂是这类患者治疗的关键。在心肌梗死后7天内开始使用此类药物的患者，总死亡率比7天或以后才开始使用者降低29%，心源性猝死发生率降低47%(Eur. J. Heart Fail. 2009;11:1099-1105)。作者认为这一获益是早期左心室重构的结果。

一项具有决定意义的欧洲前瞻性随机试验考察了在急性心肌梗死后7天内开始使用醛固酮拮抗剂的效果。预计该试验的结果将在今年下半年公布。根据内部消息，其结果非常喜人。

在使用醛固酮拮抗剂时需要对高血钾保持适当的警惕。对于肌酐水平超过2.5 mg/dl或估计肾小球滤过率低于30 ml/min·1.73 m²的患者，或者正在使用保钾药物的患者，应当避免使用这类药物。在治疗3~7天后应检测血钾水平，1个月时、之后每3个月以及患者发生脱水时复查。

·地高辛

一项经典的地高辛试验招募了近7,000例患者，结果显示在左心室射血分数介于25%~45%的患者中，接受地高辛治疗者的心力衰竭住院减少了26%，而在射血分数低于25%的患者中，接受地高辛治疗者的心力衰竭住院减少了39%。

“因此不要忘了，地高辛对于射血分数低或有明显症状的患者而言仍是一种很好的药物。假如我们知道有一种已获准的药物，它并不能改变死亡率，但却能使住院减少39%，那么毫无疑问我们都会用它。”

·缺铁在心力衰竭中的角色

一项最新的欧洲研究正在阐明这一问题：在1,506例慢性心力衰竭患者中，超过半数被确定为缺铁(定义为铁蛋白水平低于100 mcg/L，或者铁蛋白水平介于100~299 mcg/L且转铁蛋白饱和度低于20%)。一项多变量回归分析显示，缺铁是死亡的强烈且独立的预测因素，与死亡风险增加42%有关(Am. Heart J. 2013;165:575-82)。

Lindenfeld医生指出：“我想，假如将研究对象局限于住院的心力衰竭患者，缺铁率恐怕会更高。未得到补铁治疗就出院回家的缺铁患者数量大得惊人。”

她引述了欧洲FAIR-HF试验的结果。该试验招募了459例住院的缺铁心力衰竭患者，将其随机分组，在出院时通过静脉补铁纠正缺铁并给予维持治疗或仅给予安慰剂。结果显示，补铁组患者的生活质量和运动能力均明显改善。这一获益似乎与患者基线时的血红蛋白水平无关。

而且，在首次因心力衰竭加重而住院或死亡的复合终点发生率方面，补铁组为7.5%，安慰剂组则高达13.9%。但由于该研究的评估效能不足，这一差异未能达到统计学显著性(N. Engl. J. Med. 2009;36:2436-48)。

“补铁对于此类患者尤其有益，因此我们应当找出那些缺铁患者。很可能不必使用静脉铁剂，但假如患者正在住院，那么静脉补铁是很不错的，可以立即纠正缺铁。”

对于正在服用铁剂的缺铁患者，在送其出院时，应确保他们能吸收这些铁剂。很多老年患者是难以吸收的。事实上，在科罗拉多大学心力衰竭服务中心住院的患者中，仅有13%确实能吸收口服铁剂。

一个很简单的判断方法是抽血检测血清铁浓度，让患者服用一片铁剂，1~3 h后再次检测血清铁浓度，如果吸收良好，后一次检测的结果应该大约是前一次的2倍。

Lindenfeld医生报告称担任美敦力、圣裘德等多家公司的顾问。

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