2013 年是心衰领域的丰收年

2013年，在心力衰竭（心衰）诊治领域，人们获得了一些新理念、新启示，进行了新研究和新探索，也引发了一些新争论、新讨论。这些都加深了对心衰这一心血管病最后战场和未攻克堡垒的理解和认识。这一年堪称心衰领域的“丰收年”。

新理念 优化心衰治疗策略

美国指南提出“指南指导的药物治疗”  2013 年美国心衰指南建议，采用“指南指导的药物治疗”（GDMT）”代替传统的“优化药物治疗”。GDMT 不仅针对心衰规范治疗，还包括生活方式调整以及心衰基础病、并发症合理治疗，更强调个体化和综合性心衰治疗。

GDMT 的临床意义体现在美国心衰指南编撰委员会主席CW. Yancy 的表述中：“假如在正确的时间、以正确的方式、对正确的心衰患者采取最佳治疗，那么死亡风险将显著降低，降幅可高达50%。每予10例患者正确治疗，就可能挽救至少 1 例患者的生命，减少至少 1 次住院。这是真正的获益，与之相比，很多其他心血管治疗的获益都相形见绌。”

醛固酮拮抗剂应用人群扩大   传统观念认为醛固酮拮抗剂仅用 于 NYHA Ⅲ ～ Ⅳ 级 患 者。EMPHASES-HF 试 验 证 实，NYHA Ⅱ 级患者也可从中获益。卓著的疗效使此类药成为堪比血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、β 受体阻滞剂的基本心衰治疗药物。

心衰新治疗路径产生  醛固酮拮抗剂在心衰治疗中的地位冉冉上升，使慢性收缩性心衰治疗路径产生相应改变，其成为黄金搭挡——ACEI 和 β 受体阻滞剂的后续优先治疗药物（图 1）。

慢性心衰类型和命名达共识  美国新指南将收缩性心衰称为射血分数降低心衰（HFrEF），舒张性心衰为射血分数保留心衰（HFpEF），沿用前一版指南命名，亦与 2012 年欧洲新指南相应名称一致。该定义清楚地指明两种心衰的差异实质为左室射血分数（LVEF）是否显著降低。美国新指南将LVEF≥50%定义为 HFpEF；LVEF 介 于 HFrEF 与HFpEF之间，分为两种亚型：边缘性HFpEF（LVEF 41%~49%）和改善的HFpEF（LVEF>40%）。

糖尿病和心衰实为二重奏 分析显示，糖尿病和心衰关系紧密。心衰可能是糖尿病的最常见严重心血管合并症，而糖尿病伴心衰的死亡率显著高于卒中或心肌梗死。美国心衰新指南将糖尿病列为阶段 A 患者危险因素，建议降糖同时予积极降压和调脂治疗，对预防心衰有益；对伴收缩性心衰的糖尿病患者，治疗方法与无糖尿病者相同，包括应用 β受体阻滞剂。

减少心衰再入院获重视  因心衰再住院风险堪比心血管死亡，美国新指南提出降低再住院率建议：（1）识别适宜 GDMT的 患 者。 对 于 阶 段 C 患 者，GDMT 是处理基石，应督促临床医生遵循和实施。（2）改进和完善从医院到家庭的过渡期治疗并拟定出院计划，以提高依从性，控制基础心血管病和合并症，包括心理障碍。（3）多学科联合管理。（4）密切随访。

 

新证据  新老治疗药物各有千秋

新型利尿剂托伐普坦再获疗效和安全性佐证  Y Matsue等研究证实，托伐普坦可降低心衰患者肾脏损害风险，与 Everest 研究及梅奥医学中心心肾研究室临床试验的结果一致。此外，该研究还证实，托伐普坦能减少急性失代偿心衰患者容量负荷，并缓解症状。

心衰的主要临床表现是浮肿加重且难以消除，其他症状、体征也往往与容量负荷增加相关，但利尿剂治疗有时难以奏效。该研究提示，在此种状况下托伐普坦不仅有效，似还可早期应用，及与其他利尿剂合用。该研究结果支持各国心衰指南积极推荐托伐普坦。根据国内外应用经验和资料，托伐普坦主要适应证：心衰伴顽固水肿（多种利尿剂应用无效）或利尿剂抵抗，心衰伴低钠血症（尤其稀释性低钠血症），以及心衰伴肾功能损害。

中成药治疗慢性心衰循证历程启动  芪苈强心胶囊治疗慢性心衰有效性与安全性临床试验共纳入国内 20 多家医院的 512 例患者。治疗 12 周后，两组 N 末端 B 型利钠肽原（NT-proBNP）均显著下降，但治疗组降幅更显著；治疗组NT-proBNP 降幅≥ 30% 患者的比例显著增高，在心功能、LVEF、6 min 步行距离以及明尼苏达心衰生活质量评估等方面也优于对照组。

这是中成药治疗慢性心衰的里程碑，也是现代心衰治疗领域的新进展。该研究表明，传统中药的疗效是经得起现代科学研究方法评估的。但该研究以替代指标作为主要观察终点，还属于初步探索阶段，未来还需进行以临床结局为主要终点的大样本研究。

BNP 指导治疗可能有益 STOP-HP 研究采用心衰生物学标志物作为防治心衰发生的主要依据，并评价疗效。研究对象为存在至少 1 种心衰危险因素患者，常规处理组（不要求检测 BNP）由基层医生评估并治疗；BNP 指导治疗组每年测定 BNP，>50 pg/dl 患者需进行超声心动图检查，并由心脏专家制定治疗方案。平均随访4.2年，由BNP指导治疗 可 减 少 心 衰 发 生， 并 改善左室重构，如左室舒张末期和收缩末期内径均显著缩短。次要终点主要心血管事件发生率显著降低（整体人群，P=0.04），或呈降低趋势（BNP>50 pg/ml 人群，P=0.07）。因此，基层医生应用 BNP 指导治疗可能对心衰患者有益。

醛固酮拮抗剂治疗HFpEF仍值得期待   TOPCAT 研究旨在评估醛固酮拮抗剂螺内酯对HFpEF 的疗效。结果表明，两组主要复合终点（心血管死亡、心衰住院或心脏骤停复苏）、全因住院率或全因死亡率均无差异，心衰住院率显著降低（12% 与 14.2%，P=0.042）。两组严重不良反应无差异，但螺内酯组血钾和肌酐水平均显著增加。这一结果令人失望，但高危亚组螺内酯仍显示良好效果，似不应完全否定螺内酯对 HFpEF 的疗效，需进一步研究。

肾素拮抗剂阿利吉仑未见获益  ASTRONAUT 研 究 评估肾素拮抗剂阿利吉仑对心衰住院患者出院后死亡率和心衰再入院率的影响。在常规治疗基础上，治疗组给予阿利吉仑150~300 mg。中位随访 11.3 个月，两组心血管死亡或 6 个月心衰再住院率无显著差异。故此药不宜推荐治疗心衰。

西地那非令人失望  RELAX-AHF研究旨在评估磷酸二酯酶-5抑制剂西地那非对HFpEF患者运动能力和临床状态的影响。结果显示，两组主要终点耗氧量峰值与次要终点 6 min步行距离均无显著差异。

多巴胺和萘西立肽均呈阴性结果   ROSE-AHF 研究旨在评估在理想利尿剂剂量的基础上加用小剂量多巴胺（2μg·kg^-1·min^-1）或小剂量萘西立肽（0.005μg·kg^-1·min^-1）对失代偿性急性心衰伴肾功能损害患者的疗效。结果显示，主要终点和次要终点均是阴性，表明两种药均未能改善急性心衰患者症状或肾功能。

其他研究结果有喜有忧 PARAMOUNT 研究证实：兼有血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和脑啡肽酶抑制作用的新型神经内分泌抑制剂——LZ696，可降低心衰患者 BNP 水平、缩小左房。

ATOMIC-AHF 研究初步证实：急性心衰患者静脉应用一种新的正性肌力药物——心脏肌球蛋白激活剂安全，并有可能改善症状。

Freeman JV等队列研究：纳入 2891 例之前无地高辛用药史的收缩性心衰患者，地高辛治疗组（占 18%）与对照组相比，全因死亡率和因心衰住院率均显著增加。亚组分析表明，无论应用 β 受体阻滞剂与否，地高辛均增加死亡风险。

 

新争论 尚需进一步论证

单纯减慢心率药物伊伐布雷定可否治疗心衰  2012 年欧洲心衰指南对伊伐布雷定给予积极推荐，将其列为该指南核心修订要点之一。而美国新指南未予推荐，且对该药只字未提。

伊伐布雷定推荐主要基于SHIFT 试验证据。该研究设计精良，运行质量优良，结果可靠可信，证据可达到 B 级，据此推荐应用伊伐布雷定，作者认为并无不当。美国新指南不推荐伊伐布雷定可能出于对该药及其应用传达的新理念，即心率或为心衰和心血管病治疗新靶标，仍存疑虑。

心衰阶段划分有无存在价值  美国新指南坚持并修改了心衰阶段划分方法，并对各阶段治疗方法加以阐述和推荐。但2012 年欧洲心衰指南未提及心衰阶段划分。对于这一问题，未见双方正面交锋与讨论。但应承认，心衰阶段划分概念已得到较普遍接受，有利于心衰早期干预和预防。