中国研究解答卒中防治新问题

编者按：近年来，我国学者对卒中流行病学、诊断以及治疗领域的研究取得重要进展，但同时也面临许多新的研究课题，包括病因诊断、药物治疗依从性、并发症综合防治、循证研究与临床实践的差距等。本届年会，多名学者陆续公布各自研究数据，对弥补上述断层提供新思路与新见解，对国人卒中防治大有裨益。

颅内外动脉狭窄干预及卒中二级预防规范化研究遵循指南还需兼顾治疗依从性

北京协和医院神经科彭斌教授介绍了针对卒中二级预防质量控制的 SMART 研究。

我国卒中发病呈上升趋势，年龄、男性、种族和家族史为不可纠正危险因素，吸烟、饮食、高血压、房颤、糖尿病等为可纠正危险因素。合理药物干预可降低卒中复发，以抗凝治疗效果凸显，但发病两年后药物使用率显著下降：降压药物由95.5% 降为74.2%，他汀由91.7% 降为56.1%，抗血小板药由96.4% 降为63.7%， 抗凝药物由89.1% 降为45.0%。因此，患者依从性对长期药物治疗获益至关重要。

颅内外动脉狭窄干预及卒中二级预防规范化研究纳入1795例患者，100% 发放处方宣教手册；对照组2026 例，按各医院常规治疗。结果显示，标准治疗组抗血小板和他汀类药物使用率显著高于常规治疗组。说明推行规范的卒中二级预防流程，可显著提高二级预防药物使用率。此外出院后患者服药依从性逐年下降。

因此，卒中二级预防的质量控制需在遵循指南、合理用药基础上，提高患者依从性，不断改善不良因素，实现计划、落实、检测的质量控制循环。

国家卒中登记研究急性期卒中相关肺炎增加致残率

感染是卒中的常见并发症，卒中后呼吸道感染发生率为 1.2%~21.2%， 卒中后肺炎发生率高达 21%~90%，因此肺炎是卒中死亡的重要危险因素。有研究证实，卒中后肺炎患者 30 d 死亡率增加 6 倍。

首都医科大学附属北京天坛医院神经内科王蓬莱医生认为，急性期卒中相关性肺炎与预后密切相关，尤其重症肺炎可增加卒中患者8 d 及其后死亡风险。另有研究显示，卒中合并肺炎患者住院时间延长，死亡率增加，去除相关因素后预后依然不良。

急性期卒中相关性肺炎危险因素众多，包括年龄、性别、卒中严重程度、mRS 评分、NIHSS 评分等。年龄>65 岁、NIHSS>6 分、mRS>6 分患者常出现前循环梗死，语言和吞咽功能困难。

对此，王医生的研究纳入11 560 例患者， 平均年龄73岁， 伴肺炎患者1373 例， 随访12 个月。结果发现，女性卒中患者更易发生肺炎，基线高血压、高血脂、糖尿病、卒中/TIA 史、房颤/ 冠心病史、抗凝治疗、抗栓治疗、NIHSS评分均与肺炎风险相关。校正年龄、性别等相关危险因素后，伴肺炎患者出院3、6、12 个月时，与无肺炎患者相比致残率平均增加2 倍以上，并与死亡率关联密切。

国家卒中登记研究轻型缺血性卒中或需溶栓

复旦大学附属华山医院神经内科程忻医生介绍，rt-PA是缺血性卒中超早期最有效的治疗药物，另一有效策略是发病48 h 内给予阿司匹林治疗，但两者效果差异明显。多项研究奠定了阿司匹林的基石地位，治疗时间窗已从3 h 延至4.5 h。相关试验都有一套严格的排除标准，但欠缺循证依据。

以往认为，未行溶栓治疗可能由于判断病情可自发缓解或预后良好。2007-2008 年，由北京天坛医院王拥军教授牵头中国国家卒中登记研究，纳入的起病时间明确者仅 1.6%接受重组组织型纤溶酶原激活剂（ rt-PA） 溶栓；2500 例患者到院时间为起病3 h 内，但近一半被认为不具备溶栓指征。部分原因是院内延误，占68%；部分是医生认为患者症状较轻或可自动缓解而不适合溶栓。

对此，程忻医生对309 例症状轻型患者和128 例症状迅速改善患者进行预后观察，统计发病后3 个月和12 个月mRS 评分，将mRS ≥ 2 分作为不良预后指征，同时寻找预后预测因素。

结果显示，有1/4 患者的预后未达预期。症状迅速改善者在发病3 个月和12 个月预后不良的比例分别为28%和32%。程医生指出， 基线NIHSS 评分低并不代表患者预后良好， 因为其并不能完全反映血管闭塞情况， 仍有25%~32% 患者有可能最终出现神经功能恶化，预后较差。因此，对于轻型/ 症状迅速改善的缺血性卒中患者，rt-PA 溶栓还是可能获益的。

卒中二级预防多中心研究SSRI 可明显改善缺血性卒中临床预后

深圳人民医院郭毅教授报告的卒中二级预防多中心研究显示，选择性5- 羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）可明显改善缺血性卒中患者血压、血糖控制，促进远期神经功能恢复，减少TIA。“卒中患者抗血小板治疗期间再发卒中是临床难题，希望籍此探索卒中二级预防新思路。”

既往研究主要关注SSRI 对卒中后抑郁治疗的情况，本研究旨在评估选择性SSRI 对缺血性卒中二级预防及相关危险因素的治疗作用。218 例卒中患者中对照组96 例，治疗组122 例。对照组患者接受常规脑梗死二级预防治疗，治疗组患者给予氟西汀（20 mg/d）及常规脑梗死二级预防治疗，随访3 个月，比较治疗后1 周NIHSS 评分、治疗后3个月巴氏指数评分，3 个月TIA 发生率、脑梗死复发率、脑出血发生率、病死率、高血压患者减药率、焦虑抑郁状态加重发生率，以及相关血液学指标。

结果显示，3 个月，治疗组患者降压治疗停药率高于对照组；HbA1c 水平、总胆固醇和低密度脂蛋白水平以及汉密尔顿抑郁量表评分均低于对照组；两组死亡率和颅内出血转换率无显著差异。郭教授表示，目前报告仅为深圳市人民医院的单中心初步结果分析，最终结果将进一步汇总全部数据后公开汇报。

成都卒中登记研究亚组分析临床医生对卒中病因诊断重视尤为不足

四川大学华西医院神经内科刘鸣教授开展的成都卒中研究亚组分析显示，我国临床医生对卒中病因诊断重视不够，不明原因诊断占比大。面对层出不穷的诊断手段和各种评估量表，临床医生不知如何选择。“诊断不足和过度是我国卒中诊断存在的两大问题，以病因诊断不足尤为突出。”

成都卒中登记研究是参照英国爱丁堡大学OCSP 建立的医院病例登记方法，自2002 年3 月1日至 2006 年 8 月 31 日纳入 3123 例卒中，65.5％来自城区，34.5％来自农村；平均年龄（63.05±17.98）岁；男性占60.3％；住院期间完成头颅CT 和（或）MRI 者占97%。此前，刘教授团队报道的该研究结果显示，当时参研患者1804 例，缺血性卒中占62.1％、脑出血占28.4％、蛛网膜下腔出血占4.0%，TIA 占 5.5％。

本次亚组分析显示，321 例脑梗死TOAST 各亚型构成中，大动脉粥样硬化性占9.7%，心源性占23.7%，小动脉闭塞性占29.6%，其他病因明确型占0.9%，病因不明型占36.1%。针对793 例脑出血出血部位的病因构成中，不明原因占比最高，多部位出血不明原因者高达40.6%。刘教授总结建议，临床医生应优先考虑可治疗者，减少诊断不足；不可治者不宜过早诊断，可减少过度诊断；重视对脑梗死和脑出血的病因诊断。