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2009年美国心脏病学基金会（ACCF）、美国心血管造影和介入协会（SCAI）、胸外科学会（STC）、美国胸外科学会(AATS)、美国心脏协会（AHA）以及美国核心脏病（ASNC）六大学会联合发布《冠状动脉血运重建恰当标准》。血运重建包括PCI和CABG。
《冠状动脉血运重建恰当标准》的特点
列举了180种临床情况，更注重实践性和临床的可操作性；《冠状动脉血运重建恰当标准》是ACC/AHA/ESC冠脉血运重建指南的补充文件。
评估是否接受血运重建需要考虑的因素
《冠状动脉血运重建恰当标准》建议，综合评价以下五项临床情况，决定患者是否应接受冠脉血运重建。
（一）临床特征
包括急性冠脉综合征（ACS）、稳定性心绞痛等
（二）心绞痛程度（无症状或加拿大CCS分级）
Ⅰ级：日常体力活动不受限，强体力活动诱发胸痛；Ⅱ级：日常体力活动轻度受限，大于2个街区或爬2层楼以上出现胸痛；Ⅲ级：日常体力活动明显受限，1～2个街区或爬1层楼出现胸痛；Ⅳ级：任何体力活动或静息状态都可诱发心绞痛。
（三）无创检查
检查心肌缺血程度及是否具有不良预后因素，如充血性心衰、左室功能不全或糖尿病等。
1. 无创检查提示高危（年死亡危险3%）的因素包括：严重静息左室功能障碍（LVEF<35%）；
平板运动评分提示高危(≤-11分)；严重运动左室功能障碍（运动LVEF<35%）；负荷诱发的大面积灌注缺损(尤其前壁)；负荷诱发的多部位灌注缺损；负荷诱发中度灌注缺损或大而固定的灌注缺损伴左室扩张或肺Tl-201吸收增加；多巴酚丁胺超声负荷试验提示小剂量药物(≤10mg/kg/min)或心率<120次/min时出现大于两个心肌节段室壁运动异常；负荷超声心动图提示心肌缺血延展。
2. 无创检查提示中危（年死亡危险1%～3%）的因素包括：轻/中度静息左室功能障碍（静息LVEF 35%～49%）；运动平板评分提示中危(-11～5)；负荷诱发中等灌注缺损不伴左室扩张或肺吸收TI-201增加；负荷超声心动图提示高剂量多巴酚丁胺诱发≤2个心肌节段的室壁运动异常和有限的心肌缺血。
3. 无创检查提示低危（年死亡风险1%）因素包括：运动平板评分低危(≥5)；静息或负荷时正常或小的心肌灌注缺损；负荷超声心动图室壁运动正常或无变化或负荷中轻微室壁运动异常。
（四）药物治疗是否充分
最佳抗缺血治疗指至少应用2种抗缺血药物以减少心肌缺血。
（五）冠脉病变程度
应了解冠脉病变为单支、双支、3支血管病变，伴或不伴左主干或LAD病变。冠脉病变定义为，临界狭窄：血管狭窄50%～60%；有临床意义的狭窄：左主干：血管狭窄≥50%；非左主干：血管狭窄定义≥70%。
冠状动脉血运重建适宜标准的具体内容
（一）ACS冠状动脉血运重建适应证
图1 ACS冠状动脉血运重建适应征示意图
注：A=适合，U=不确定， I=不适合
存在下列至少1项提示UA/NSTEMI患者为高风险
1. 病史：48小时内心肌缺血症状逐渐加重。
2. 胸痛特征：静息胸痛时间>20min。
临床情况：肺水肿，主要由缺血导致；新发或二尖瓣反流加重；S3或新发/加重啰音；低血压，心动过缓，心动过速；年龄>75岁。
心电图： 静息心绞痛伴短暂ST段改变>0.5 mm；新发束支传导阻滞；持续性室性心动过速。
（二）ACS患者冠状动脉血运重建非适应证
1. STEMI超过12小时,且临床情况稳定、无心肌缺血症状,不宜行急诊血运重建治疗。
2. 罪犯血管成功PCI或溶栓后,住院期间无再发或诱发心肌缺血，临床情况稳定、LVEF正常，不宜对非罪犯血管进行再血管化治疗。
（三）稳定冠心病患者血运重建的适应证
1. 无创检查低危、无症状患者血运重建适应证
表1 无创检查低危、无症状患者血运重建适应征
注：A=适合，U=不确定， I=不适合
2. 无创检查中危、CCSⅠ/Ⅱ级患者血运重建适应证
表2无创检查中危、CCSⅠ/Ⅱ级患者血运重建适应证
注：A=适合，U=不确定， I=不适合
3. 无创检查高危、CCSⅢ/Ⅳ级患者血运重建适应证
表3无创检查高危、CCSⅢ/Ⅳ级患者血运重建适应证
注：A=适合，U=不确定， I=不适合
（四）冠心病高危患者CABG及PCI选择
表4 冠心病高危患者CABG及PCI的选择
注：A=适合，U=不确定， I=不适合
1. 接受CABG治疗恰当标准
无论有无糖尿病或有无LVEF下降合并下列情况之一适宜接受CABG治疗：
（1）二支冠脉病变，累及LAD近段；
（2）三支冠脉病变（PCI治疗未证明远期获益）；
（3）孤立左主干病变；
（4）左主干狭窄合并其他冠脉病变。
2. 接受PCI治疗恰当标准
无论有无糖尿病或LVEF下降合并二支冠脉病变，累及LAD近段适宜接受PCI治疗。
3. PCI治疗非适应证
无论有无糖尿病或LVEF下降合并下列情况之一为PCI治疗非适应证
（1）左主干狭窄合并其他冠脉病变；
（2）孤立左主干病变。
总之，临床医生应正确认识运用《冠状动脉血运重建恰当标准》，应将其做为决定治疗方案的依据、教育的工具及医生和患者讨论治疗方案的依据。
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