经导管二尖瓣瓣周漏封堵

病例报道：

一例北非裔的54岁女性患者，本次就诊10年前因风湿性心脏瓣膜病接受机械性主动脉瓣和二尖瓣植入。由于大量赘生物形成致机械性二尖瓣假体功能异常，患者进行了二尖瓣及主动脉瓣再次置换（后者功能正常，但为能安全进行再次二尖瓣置换而将其去除）。两次手术均在另一家医院进行。最初，术后恢复平稳，患者临床康复出院。2个月后患者因继发于移植二尖瓣瓣周漏致心源性休克伴肺水肿再次入院。经食管超声心动图见二尖瓣假体后外侧有一较大缺失致重度瓣周漏（图1）。无明显的二尖瓣反流，主动脉瓣生物假体功能正常，左室射血分数正常。

患者转至我院心脏重症监护室，尽管植入了主动脉内气囊泵，仍进行了机械输液以维持其大剂量血管加压药、心肌收缩药和袢利尿剂所需。多次进行脱机尝试未能成功。鉴于再次心脏手术的风险较高（EuroSCORE II：47%），心脏科同事决定通过经导管心尖途径封堵导致肺水肿的瓣周漏。

该操作在全麻下进行，在左前外侧胸廓切开一小口以暴露左心室尖。行加强型荷包缝合，同时置入9号French套管。亲水性导管很容易地穿过了缺损处，置入两个Amplatzer牌III号血管塞（14mm及5mm），几乎完全封堵了瓣周漏，仅在两个血管塞之间残留少许反流（图2、3）。术后数小时内，血流动力学显著改善，从而可以迅速停用了心肌收缩剂、血管加压剂、利尿剂，并最终停用了机械通气支持。术后第二天患者甚至已经可以步行至超声心动图室进行术后评估。

讨论：

本例中，我们通过经心尖途径封堵了二尖瓣瓣周漏。文献中多描述的是伴或不伴动静脉循环的经股动脉方案，但经导管心尖途径封堵瓣周漏已逐渐流行。根据我们的经验，经心尖途径可更直接的操作导管，从而更可控的定位并安放血管塞。此外，可以通过瓣周漏处置入多个导丝以连续放置血管塞，毫无困难的再次通过残留的瓣周漏、且无移位和/或栓塞的风险。如果用一个导管，则在置入后续血管塞之前将不得不去除此前的血管塞，如本例此前的操作一样。当用一个以上导管时，则多个血管塞可以同时放置、以降低移位的风险，并可以可靠的用于错位或封闭不全的病例中。

尽管已经有许多不成功的操作，但本例报道强调了重度难治性症状性心力衰竭是瓣周漏封堵的指征，缺陷封堵后患者可快速并完全临床康复。此外也表明了经导管瓣周漏封堵的可行性及效果，但有时候不得不用多个设备以恰当的封堵瓣周漏从而避免再次心脏手术的风险。

 

参考文献：略。

图1. 封堵前经食管三维超声心动图（左心房观，伴彩色血流），见二尖瓣生物假体后外侧大量瓣周反流。MV：二尖瓣。箭头：反流血流。

图2. 闭合后经食管三维超声心动图（左心房观，伴彩色血流），仅在两个血管塞之间见少许残留的反流。MV：二尖瓣；P1：第一个血管塞；P2：第二个血管塞；箭头：反流血流。

图3. 成功置入2个血管塞后的经食管三维超声心动图（左心房观）。MV：二尖瓣；P1：第一个血管塞；P2：第二个血管塞。