我问你答 之 反复自然流产的保胎

从今天开始，新开一个系列，叫做“我问你答”，和之前的“你问我答”不同。

“你问我答”是你们问我问题，我来回答；

“我问你答”是我代替大家问其它专家问题，TA们来回答，因为有很多问题我也不是最合适的专家，我会找其它的亚专科专家和专病专家来为大家解惑。

针对保胎，特别是反复自然流产的保胎，我邀请到一妇婴生殖免疫科主任鲍时华为大家解惑。

Q1. 国外医生保不保胎？ 答：保胎医生不是中国特有。

国外有很多保胎的专科医生：英国的Quenby教授，当年我差点就拜她为师，她回信说去阿富汗了，后来我选择了美国的Joanne Kwak-Kim 教授，她的病人中有反复自然流产31次，还有20次的，我们科流产次数最多的患者是13次，保胎生好孩子都已经上幼儿园了！ 

那为什么很多先兆流产患者在国外没有得到治疗？因为对于突然冲到医院看急诊的先兆流产患者，医生们除了判断是宫内宫外，还真不知道到底是什么原因，那该怎么给你方案呢？大多医生会说：回去吧，优胜劣汰！

其实，对于反复自然流产的患者在国外需要妇产科医生转诊给专科医生，专科医生评估后给予治疗方案再转诊至产科医生那里的。同样，国内也有很多有名的保胎医生，如我的导师林其德教授，还有李大金教授，张建平教授，以及很多后起之秀。

目前我们一妇婴生殖免疫科专门给反复自然流产患者进行孕前评估并制定备孕方案，而且实施科内三级转诊进行预约分诊、转诊制度非常人性化、合理化、规范化。

Q2. 到底要不要保胎？答：保胎不要盲目，但也不能盲目不保胎。

没有自然流产史，没有胎停经历的孕妇，阴道出血，孕酮低，不需要保胎，太盲目了！但必须要来医院明确是否宫外孕，是否宫颈息肉，是否难免流产等等！

有反复自然流产史（习惯性流产）的患者，如果流产病因明确，通常孕前就给予方案再备孕；如果没有查明病因，怀孕后直奔我们科，通常不直接给药，因为不知道原因啊！ 

Q3. 哪些人要保胎？答：病因明确的复发性流产患者。

复发性流产且有明确原因的患者，如：抗磷脂综合征、宫颈机能不全、内分泌疾病、易栓征等等需要用药。但不是所有这些患者百分百都会流产，只是流产风险较高，也有人不治疗照样生孩子，用药只是降低风险。

Q4. 自然流产就一定是优胜劣汰吗？答：不是。 

“优胜劣汰”这个词不能轻易用，我们对于自然流产的患者通常都会进行流产物的染色体检查，目前的数据显示50-60%左右的流产物是异常染色体核型，但还有40-50%的流产物核型是正常的，那么这群人肯定是有其它原因的，需要进行进一步的检查，寻找真正的原因并进行合理的治疗。 

Q5. 反复自然流产保胎和一般的保胎有区别吗？除了孕酮以外，反复自然流产保胎常用的其他一些药物有什么？答：有区别；药物很多，不是用了孕酮就走遍天下都不怕！ 

前面说40-50%的流产物核型是正常的这群人肯定是有其它原因的，通常我们建议反复自然流产的患者孕前就进行系统病因筛查，看看哪里出现问题，哪里有问题就治疗哪里，对这些患者只用孕酮保胎并不科学。

夫妻双方遗传因素出现问题（娘胎里带来的），无药可医，就是把你泡在黄体酮熬成的池塘里，也是枉然！但不是绝对没有办法，遗传咨询后可以选择产前诊断、胚胎移植前诊断和筛选（PGD/PGS）、供精/供卵/供胚胎，再不行就领养一个！  

子宫结构异常（胚胎生长所需空间不够，空间被破坏），一般不用药，有手术适应症者（子宫畸形/粘膜下肌瘤/宫腔息肉/严重粘连/宫颈机能不全），考虑手术；无手术适应症者（单角子宫），孕期密切随访；个别病例（子宫内膜已经被严重破坏，土壤严重“盐碱化”）无法生育者，借个子宫用吧：代孕！

内分泌出现问题的：甲亢（凸眼）、甲减（淡漠）、高泌乳素血症（月经不调的）、PCOS（排卵异常的）、胰岛素抵抗（脖子总也洗不干净的）等等，孕前就需要治疗，这些疾病要用的一些药大家并不陌生：丙基硫氧嘧啶、优甲乐、溴隐亭、短效避孕药、二甲双胍等等，而不是孕后来医院恶补孕酮，治病要治本。

容易血栓的患者，如：免疫性疾病—抗磷脂综合征/系统性红斑狼疮等，易栓征—抗凝血酶原缺乏/高同型半胱氨酸血症/蛋白S、C缺乏等等。这群患者容易因为血液的高凝状态，导致子宫内膜/胎盘血供异常，胚胎或胎儿因缺血缺氧而发育迟缓或死亡，用孕酮也无济于事，用什么？阿司匹林和低分子肝素，怎么用？听医生的，千万不要擅自用药，出血啊，骨质疏松啊，肝功能受损啊！也不要舍不得停药，还是得听医生的。

Q6. 到底如何保胎? 答：因人而异，摒弃中国特色。

保胎要摒弃中国特色。很多流产史患者一旦怀孕，婆婆妈妈前呼后拥，甚至推着轮椅护送来，我会在看完后给她一句：从轮椅上站起来，自己走出去，该干嘛干嘛去，你就成功一半了，配不配合看你了！ 

还有的患者甚至一怀孕就卧床不起！My God，这岂不是雪上加霜，本来血供不好，这下血供不仅不好，还有血栓风险，快起床吧，游泳去！除非你是宫颈机能不全的患者。  

“医生，我要不要住院？”我抬眼：“干嘛住院，又不是宫外孕！回去上班，我在帮你解决问题，你也该回你的工作岗位为我们服务啊，呵呵！” 

“医生，我要不要抽血啊，要不要超声啊？”，“每次都是这个时候就过不了关！”答：“不要抽了，又献血又献钱，你欠医院的啊！”；“医生，不抽血不超声，我睡不着啊！”我答：“好，那你去抽吧，去超吧！”对她，至少心理有安慰，晚上睡得踏实！当然还有一部分人HCG增长出现问题，调整用药后明显改善，大家欢喜，但持续增长缓慢者，结局基本上是不乐观，早点停止用药吧，省得煎熬！可是，可是，她们大多选择等待、拖延、观望，心情可以理解！ 

“哪些东西不能吃？”答：啥都能吃！举例说明：一个早孕妊娠反应剧烈患者，只爱喝可乐，放肆喝，她的儿子出生后小名叫：可乐！

“医生，我吐得厉害，怎么办？”吐吧！吐了，后面再去吃，没关系，印象最深的是一个患者坐着轮椅，丈夫推着她，她端着脸盆，坐在我面前吐，我说：吐，好啊！你的HCG肯定很好，只要没有并发症就尽管吐，现在她孩子都小学了。

Q7. 保胎就一定能成功吗？答：不是。

即使根据病因对症下药，任何保胎都没有百分百成功率，以目前的医疗水平只能达到90%左右。还有很多患者病因不明，这也是目前困扰大家的地方，所以我们的保胎才会有争议，有争议才值得去探究，没争议的东西去做它又有何意义呢？  

举个例子，你们帮我想想办法：某男，第一任妻子反复胎停6-7次，离婚；第二任妻子反复胎停6-7次，再离婚；二个未婚女性朋友和他先后也有胎停；第三任妻子再次胎停来就诊，我让他去男科查个明白，从血液到精液，从细胞水平到分子水平，上看下看左看右看，就是没发现任何问题。我无奈的摇摇头：也许他是有“毒”的男人吧，女性朋友们，你们说呢？反复自然流产不全是女人的错！

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