华伟：HRS 2016心脏起搏领域热点研究

华伟

机构： 阜外心血管病医院心律失常诊治中心 介绍： 主任医师、教授、博士生导师，政府特殊津贴专家,现任阜外心血管病医院心律失常诊治中心副主任。 1985年毕业于上海医科大学医学系，获医学学士。同年至中国医学科学院阜外心血管病医院心内科工作。先后在中国协和医科大学攻读医学硕士和博士学位。1994～1996赴澳大利亚默尔本皇家医院心内科深造，进行临床心脏起搏与电生理专科训练。此后，曾在美国Mayo Clinic 心脏中心等参观学习。 目前，担任中华医学会心电生理与起搏分会付主任委员，兼起搏学组组长。卫生部心血管介入技术管理专家组成员，卫生部高级职称评审委员会委员，中国医疗装备协会评审专家组成员，北京市医疗器械评审专家组成员，中华医学会医疗事故鉴定专家委员会委员。美国心律学会资深会员（FHRS）,欧洲心律学会（EHRS）及亚太心律学会（APHRS）会员等。 主页： http://sns.elseviermed.cn/people/5144ab39648c40719ef2

中国医学科学院阜外医院 华伟

美国心律学会第37届年会于2016年5月4～8日在美国旧金山隆重举行，在年会上公布了几项重大临床研究结果，现将几项心脏起搏领域临床研究结果介绍如下。

带有SonR血流动力学传感器的心脏再同步治疗的临床反应：RESPOND-CRT随机试验

背景： 尽管CRT对于心电图QRS波增宽、收缩功能不全的心衰患者有效，但仍有相当比例的患者对CRT无反应。房室间期（A-V times）和室间间期（V-V times）设置不当是CRT无反应的一个重要原因。最近的一项新技术可以将SonR血流动力学传感器嵌入到心房导线，从而自动优化CRT的A-Vdelay和 V-V delay。RESPOND-CRT研究的目的在于评价SonR技术在大规模心衰人群中应用的有效性和安全性。

方法： RESPOND-CRT是一项前瞻性、双盲、多中心、非劣性试验。在CRT植入术后，患者按2∶1随机分为两组：SonR驱动的反复自动优化组和超声指导下的优化组。

主要有效性终点为：12个月临床反应率（定义为分层复合终点：患者存活、无心衰事件、NYHA分级和生活质量提高）。主要安全终点为：急性期（三个月）内91％以上无并发症；慢性期（3～12个月）内94％以上无并发症。死亡和心衰住院是重要的次要终点。通过亚组分析来识别CRT反应性的组间差别。

应用： 该研究入选了包括北美在内的3个大洲，12个国家，125个中心的1039名患者，随访率达96％，其中998例进入随机化。组间均衡性较好。主要有效性和安全性终点满足要求。关于对死亡和心衰住院影响的随访数据在本届大会上呈现。

点评： 该研究的现实意义在于：为临床医师提供了一种超声优化以外的基于血流动力学监测的AV间期、VV间期优化方式。该优化方式对心衰患者的预后产生积极的影响，克服了传统超声优化的局限性。

心脏再同步治疗左室多部位起搏可进一步提高反应率

研究目的： MPP IDE研究旨在评价接受CRT-D治疗的心衰患者MPP的有效性和安全性。

研 究 方 法 ： 该 多 中 心 研 究 入 选 和 随 访 了 5 0 6 名 接 受CRT-D治疗的心衰患者（圣犹达四极导线1458Q）。该系统可以程控为：四极双室起搏（BIV），也可以程控为多点起搏（MPP）。植入时均程控为BIV。植入术后3个月评估患者对CRT-D的反应状态。所有患者按1∶1随机分成两组（BIV组和MPP组），再根据有无反应进一步分层（临床综合评分）。主要安全终点为：9个月内无ICD系统相关的并发症。

主要有效性终点为：3～9个月间，与BIV组相比，MPP组无反应的比例非劣性。

结果： 469例拟植入CRT-D的患者中455例成功植入（成功率97％）。3个月后共381例患者被随机分配到BIV组（n＝180）和MPP组（n＝201）。基线资料两组相当。安全性和有效性（无论是意向性分析还是实际治疗分析）均满足要求。MPP组中有52例患者CRT-D程控为最大的阴极间距（＞30 mm）和最短的室间时间延迟（5 mm）。该组临床反应率高达87％。所有对CRT无反应患者均转为有反应。

结论： MPP被证实是安全、有效的。该研究满足了预设假设，即MPP不劣于BIV起搏。当MPP被程控为：（阴极间距＞30 mm）+（5 ms LV延迟），CRT反应率最高（达87％），所有无反应者均转为有反应。

点评： 临床应用的结果显示心脏再同步治疗的反应率在60～70％，有1/3左右的患者无反应，如何提高心脏再同步治疗的反应率是目前困扰医师和患者的主要问题。左室多部位起搏（MPP）可以更广泛的激动左室心肌，纠正不同步收缩，从而进一步改善心功能。IDE研究证明了应用MPP患者，CRT反应率最高达87％，而且使原来无反应患者转为有反应。使心脏再同步治疗上了一个新的台阶。

皮下ICD（S-ICD）：EFFORTLESS研究中期随访结果

背景： 皮下ICD适用于需要转复室性心律失常，而不需要传统起搏的患者。EFFORTLESS是全球最大的S-ICD注册研究，它报道了S-ICD经过五年随访的真实世界的结果。这是EFFORTLESS完整研究的首次公开报道。

方法： EFFORTLESS研究入选了来自10个欧洲国家，42个中心的985例患者。患者植入器械时间从2003年8月到2014年12月。预设终点（pre-defined endpoints）为30天和360天的并发症情况以及因房颤或者室上速放电情况（shocks for AF/SVT）。植入S-ICD的中心负责报道患者的恰当和不恰当放电事件，并由事件发起委员会（sponsor event committee）进一步分类。所有患者随访时间至少为360天。

2016年1月末次随访记录随访数据。此后至少每年随访一次，直到60个月。

应 用 ： 所 有 患 者 至 少 随 访 一 年 ， 平 均 随 访 时 间 为3.1±1.5年，8％的患者完成5年随访。入选患者的平均年龄为48岁，28％为女性，LVEF为44±18％，65％的患者为一级预防植入适应证。缺血性心脏病占31％，离子通道疾病占18％，HCM占12％，非缺血性心脏病占10％，DCM占9％，特发性室颤占6％，ARVD占3.5％，瓣膜病占2.3％，先天性心脏病占2.1％，其他病因占5.3％。

24例（占2.4％）患者因感染移除装置，5例（0.5％）需要ATP治疗。4例（0.4％）术中转复失败，1例（占0.1％）需要抗心动过缓起搏。到目前为止还没有出现电极导线故障或者感染性心内膜炎的报道。30天和360天随访无并发症率（complication free rate）分别为95.9％、91.7％。经过平均3.1年随访，11.7％的患者出现不恰当放电（inappropriate shock，IAS），年发生率为3.7％。2.3％的IAS的原因为AF/SVT。4.4％的患者出现T波过感知。其他心脏过感知情况占3.4％，EMI占2.2％。54例患者（5.5％）出现一次以上的IAS。一年和五年的无不适当放电率分别为91.7％和85.3％。

104例患者（占10.6％，每年3.4％）共出现了278次恰当治疗，包括88次电风暴，58例患者出现131次MVT，51例患者出现147次PVT/VF，22例患者（2.2％）出现＞1次的MVT治疗事件。一年和五年恰当治疗率分别为5.8％、13.5％。总的转复成功率为97.4％，其中88.5％一次转复成功。术中DFT测试的患者99.5％转复成功，93.5％一次转复成功。

点评： 对于ICD一级预防和二级预防的患者，S-ICD对室性心律失常治疗效果可靠，不恰当放电率与传统ICD类似。重要的是，由于S-ICD无静脉电极导线，避免了传统ICD静脉电极导线所产生的并发症，EFFORTLESS研究中期随访结果显示：无一例患者出现导线故障或者感染性心内膜炎，显示了血管外除颤的优势。这些数据将会为优化患者选择和装置使用提供依据。

无导线起搏器（leadless）和经静脉（transvenous）起搏器急性期和中期并发症的对比研究

目的／背景： 经静脉起搏器（transvenos pacemakers，T V P s ） 容 易 发 生 导 线 或 者 囊 袋 切 口 相 关 的 并 发 症 ， 尽管其总体安全性尚可。无导线起搏器（leadless cardiac pacemakers，LCPs）可能减少了这些并发症，但是目前缺乏LCPs和TVPs直接比较的数据支持上述观点。本研究分别使用了LEADLESSⅡ临床试验和Truven MarketScan数据库，来比较TVPs和LCPs急性期以及中期不良事件的发生率情况。

方法： LCPs（Nanostim，SJM）是VVIR起搏模式，该装置集合了所有起搏器组件（包括：电池、电子元件和起搏组件）。它通过股静脉途径被放置到右心室，从而避免了胸部切口和经静脉导线放置。在LEADLESSⅡ研究中，分别于出院前、2周、6周、3个月、6个月对患者进行评价，随后每6个月对患者进行评价。平均随访时间为10.8±5.1个月（0天～23.3个月）。然后比较了LCPs安全性数据和来自Truven MarketScan数据库的单腔TVPs数据。TVP数据（各个制造商）包括至少术前一年的病史。

结果： 这两个队列包括：718例LCP患者（年龄76±12岁，38％女性）和10,521例TVP患者（年龄80±11岁，43％女性）。5.8％的LCP组患者（42例）出现急性并发症（术后一个月内出现），装置移位发生率1％，心包积液发生率1.5％。而TVP急性并发症的发生率为12.7％，包括导线相关的不良事件（7.6％）、胸部创伤（thoracic trauma）（3.9％）、感染（1.9％）。

L C P 组 中 期 并 发 症 （ 术 后 1 ～ 2 4 个 月 ） 发 生 率 很 低（0.6％），而TVP组较高（5.4％），包括新增的导线相关不良事件（2.4％）和感染（2.6％）。

点评： 无导线起搏器是近几年的研究热点，起搏器的并发症大部分与电极导线相关，无导线起搏器的一个很大优势是减少了与导线相关并发症。本研究结果提示：真实世界的经静脉起搏器并发症的发生率比以前报道的数值更高。无导线起搏器在感染和导线相关的事件方面较经静脉起搏器有明显的优势。脱位和心包积液并发症，两组发生率相似。

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