北大糖尿病论坛“新解”肥胖与糖尿病

2013-05-22 11:44浏览次数：599发表评论

编者按 5 月3-5 日，2013 年北大糖尿病论坛（PUDF）在北京召开。本次论坛上，国内外糖尿病及相关领域的学术领军者与全国临床和基础医务工作者从肥胖与糖代谢异常、糖尿病病理生理联系、糖尿病结局、糖尿病治疗等相关角度，全面阐述了超重或肥胖与糖尿病“情同手足”的关系。

肥胖与糖代谢异常

上海交通大学第六人民医院贾伟平教授
有效防控糖尿病还须干预腹型肥胖

中国糖尿病和代谢紊乱研究组开展的研究显示，中国成人空腹血糖受损（IFG）的患病率为3.2%、糖耐量受损（IGT）患病率为9.9%，糖调节受损（空腹血糖受损合并糖耐量受损）者占2.1%。此外，超重/肥胖亚组中，空腹血糖受损患病率和糖耐量受损的患病率均高于非超重或肥胖者。

贾教授在报告中指出，与欧美国家相比，中国人的体脂分布具有一定的特殊性，表现为肥胖程度较轻，而体脂分布趋于向腹腔内积聚，易形成腹型肥胖。

贾教授结合在中国人群中开展了应用MRI 评价腹型肥胖的研究结果指出，腹内脂肪面积达到80cm2 时，可聚集2 项及以上代谢综合征组份，故可作为腹型肥胖的精确诊断标准。研究尚见到，腹内脂肪面积为80 cm2 者相应腰围切点为男性90 cm，女性85 cm，可以作为临床判断腹型肥胖的适用指标。此外，应用磁共振技术进行的体脂分布研究发现，在体质指数（BMI）≥ 25 kg/m2 的中国人群中，62% 为腹型肥胖；即使在正常体重（BMI<25kg/m2）人群中，亦有14% 的人表现为腹内脂肪的严重堆积，而腹型肥胖者的空腹血糖受损患病率和糖耐量受损患病率均显著高于非腹型肥胖肥胖者。

目前，多项研究证实了腹型肥胖是糖尿病发病的独立危险因素。贾教授结合上海市社区人群7.8 年随访结果指出，腹型肥胖是独立于糖调节受损的预测糖尿病发病的因素，腹型肥胖使糖尿病发病风险增加3~4 倍。

研究还发现，腹型肥胖者的糖调节受损风险较非腹型肥胖者增加2.24 倍，非腹型肥胖者以胰岛素分泌下降比较明显，而腹型肥胖者以胰岛素敏感性下降为主。据此，贾教授认为，糖尿病防治战线的迁移除了干预糖调节受损，还要干预腹型肥胖。

贾教授结合数据指出，存在空腹血糖受损和糖耐量受损的腹型肥胖患者多合并高血压、高脂血症，糖调节受损伴腹型肥胖者的高血压、血脂异常风险可增加60%。

北京大学人民医院周翔海教授
2 型糖尿病患者肥胖/ 超重负担堪忧

周教授结合大规模全国性调查和数据登记研究，即中国2 型糖尿病患者心血管疾病危险因素——血压、血脂、血糖的评估（3B 研究）研究分析了肥胖合并2 型糖尿病患者的特征。

3B 研究是一项前瞻性、非干预性、针对中国2 型糖尿病现患者的横断面调查研究。该研究于2010-2012 年全面开展，覆盖我国6 个地理大区的104 家医院，共纳入25817 例2 型糖尿病患者，并有730 位来自不同级别医院、不同学科的研究者参与，是我国在该领域迄今为止规模最大、评估最全面、代表性最强的实效研究项目之一。

通过3B 研究发现，我国2 型糖尿病患者的肥胖和超重的比例显著高于普通人群。肥胖的2 型糖尿病患者中，>3 次/ 周运动比例低于体重正常和超重患者；随着BMI 的增加，高血压和血脂异常患者显著升高，血压、血糖以及甘油三酯水平升高。肥胖/ 超重是心脑血管疾病、糖尿病肾病、糖化血红蛋白水平>7%、甘油三酯>1.7 mol/L、收缩压>140 mm Hg 的独立危险因素，此外，肥胖或超重者的降糖治疗方案更为复杂。

对于合并肥胖/ 超重的2 型糖尿病的治疗，主要体现在血压、血糖的控制，微量蛋白尿的筛查以及运动。针对合并肥胖/ 超重的2 型糖尿病的管理，还需要评估减重的有效措施以及体重减轻给患者带来的获益和风险。

肥胖与糖尿病治疗

北京大学人民医院纪立农教授
降糖治疗无需顾忌体重

纪教授结合消渴丸循证医学研究、GLP-1受体激动剂疗效的Meta 分析、RECORD 研究、TREND 研究以及中国人2 型糖尿病体重与二甲双胍疗效研究等结果，阐述了磺脲类药物、DPP-4 抑制剂、GLP-1 受体拮抗剂以及二甲双胍的治疗效果与体重间的关系。

消渴丸循证医学研究结果显示，在开始治疗的前4 周，BMI 与空腹血糖的降低不相关。校正了性别、年龄后的回归分析也显示，BMI 与格列苯脲治疗的失败率不相关。GLP-1 受体拮抗剂艾塞那肽虽然能明显降低体重，但其降糖疗效与体重降低无关，利拉鲁肽的降糖效果也不依赖于体重的降低程度。无论肥胖还是非肥胖者，二甲双胍的降糖效果相当。

综合上述研究结果，纪教授总结指出，2 型糖尿病患者基线体重与降糖药物治疗效果不相关，在临床实践中选择降糖药物可以不考虑体重。病因学研究提示，即使肥胖是导致糖尿病的重要病因，但是当前明确的降糖药物作用通路与肥胖导致2 型糖尿病的作用通路不相关。

中国台湾敏盛综合医院李威杰教授
代谢手术或同样适合非肥胖糖尿病患者

胃肠代谢手术是严重肥胖最效的治疗方法，对于肥胖的糖尿病患者，胃肠代谢手术可长期根治糖尿病，但胃肠代谢手术目前推荐适合于BMI>35 kg/m2 的糖尿病患者。李教授等开展研究分析了代谢外科手术在BMI<35 kg/m2 的糖尿病患者中的疗效。

研究纳入了53 个于1987-2013 年发表的胃肠代谢手术治疗BMI<35 kg/m2 的糖尿病患者的相关研究，共2258 例2 型糖尿病患者，平均随访19.7 个月，分析了代谢性外科手术对糖化血红蛋白和体重指数的变化。结果显示，糖化血红蛋白水平降低2.8%，BMI 降低5.5 kg/m2，且糖化血红蛋白水平降低与BMI 降低密切相关。该疗效与在BMI>35 kg/m2 糖尿病患者无异（糖化血红蛋白水平降低2.7%，BMI 降低13.9 kg/m2）。而且研究发现，体重的降低对于这类患者的血糖控制起重要作用。

李教授认为，该研究结果为代谢性手术治疗BMI>35 kg/m2 的糖尿病患者的有效性和安全性提供了一定的临床证据。但对于一些手术术式的远期疗效及并发症情况还有待研究。还需要大样本。多中心的前瞻性对照研究证实代谢性外科手术治疗BMI<35 kg/m2 的糖尿病患者的有效性和安全性。

肥胖与糖尿病病理生理

复旦大学附属华山医院宁光教授
明晰肥胖内因靶向炎症环节

宁教授在报告中指出，肥胖是慢性非传染性疾病的基础，而20%~30% 成人肥胖属于代谢健康肥胖（或称代谢性正常肥胖），即体质指数（BMI）和体脂（BodyFat）增加但是无其他代谢综合征组份。该类肥胖的重要一点是内脏脂肪少。宁教授分析了大量有关糖调节异常时炎症因子增加的基础研究结果指出，炎症贯穿了肥胖导致糖尿病的中间过程，并提出了“脂肪组织核心致病假说”。

宁教授分析到，脂肪组织具有能量储存及内分泌功能，近年来有关脂肪组织的内分泌功能有了深入研究，不同部位的脂肪组织对机体的代谢作用各异，腹内肥胖者更易患糖尿病、心血管病的机制与脂肪细胞分泌性因子密切相关。目前认为，脂肪细胞分泌的一系列炎症因子如脂联素、抵抗素、瘦素、肿瘤坏死因子α、纤溶酶原激活物抑制剂-1 、血管紧张素原及胆固醇酯转移蛋白等参与了胰岛素抵抗、脂代谢紊乱、糖代谢异常及血管内皮功能损伤的发生机制,其中的大部分细胞因子主要由腹腔内脂肪组织分泌。在不同的生理或病理过程中,脂肪细胞因子通过分泌量或比值变化来调控机体代谢。对于良性肥胖，只要抑制了这些炎症因子才可减少代谢综合征的发生。

此外，宁光教授认为，并不是所有的脂肪都有害，脂肪有白色脂肪和棕色脂肪之分，白色脂肪成为治疗肥胖及并发症的新靶点组织。将白色脂肪驯化成棕色脂肪，增加棕色脂肪含量会降低肥胖导致的糖尿病及心血管病风险，所有的肥胖者能实现“胖并快乐着”。

美国北卡罗来纳大学Elizabeth Mayer davis 教授
美国青少年糖尿病发病现状严峻

Davis 教授分析了青少年肥胖/ 超重的患病率，并结合在美国青少年人群中开展的SEARCH 研究，介绍了美国青少年糖尿病的疾病负担、糖尿病类型以及青少年糖尿病的临床特点。

“全球青少年肥胖/ 超重的患病率呈现攀升趋势，尤其是在中国。中国最新的研究数据显示，青少年的肥胖患病率为3%~4%，超重的患病率为14%。同样在美国，青少年的肥胖/ 肥胖患病率逐年升高。”Davis 教授如是说。

据davis 教授介绍，在美国5 家医学中心开展的SEARCH 研究开始于2000年，预计至少持续至2015 年，纳入了20 岁以下的糖尿病患者，主要目的是跟踪糖尿病新发病例，以提供首个全美糖尿病流行概貌，并探究糖尿病并发症、糖尿病与生活方式的相关性以及营养对疾病的影响。

最新公布的SEARCH研究数据显示，2001-2009年20 岁以下美国糖尿病患病人数近19 万例，1 型和2型糖尿病患者人数分别约为16.8 万例和1.9 万例。不分性别和种族，2 种糖尿病患病率均有所增加。1 型糖尿病患病率由2001 年的1.55‰升高至2009 年的2.03 ‰，有统计学显着差异；同期2型糖尿病患病率由2.9‰升高至3.6‰。

SEARCH 研究亚组分析数据显示，糖尿病自身抗体阳性但胰岛素敏感的儿童患者比例最高（54.5%）。胰岛素抵抗但糖尿病自身抗体阴性的儿童患者比例为15.9%。在这些儿童糖尿病患者中，肥胖/ 超重的患病率显著高于普通人群。54%的患者在确诊时住院，且血糖控制不佳。心血管病危险因素在2 型糖尿病患者中更多见，2 种糖尿病青少年患者均呈现潜在肾损伤征兆，糖尿病神经病变在2 型糖尿病中更多见。

阜外心血管病医院李光伟教授
儿童早期胰岛素抵抗者或为肥胖预防重点人群

胰岛素抵抗/ 高胰岛素血症与肥胖的关系已经让内分泌学和心血管学学界的研究者纠结了20 年，Neel 创立的“节约基因型假说”认为，高胰岛素血症增加脂肪储存作用从而在肥胖发生发展中起重要作用。

李教授介绍，在儿童人群中开展的大庆5 年随访研究分析了基线空腹胰岛素水平与5 年后体重、体质指数和身高/ 体重（WFH）增加的关系，以期为明晰这个纠结了20 年的话题提供思路。

该研究入选了大庆地区424名儿童。5 年随访的结果显示，儿童5 岁空腹胰岛素水平能预测10 岁体重及（5~10 岁期间）体重变化。校正性别、出生体重、看电视时间和5 岁体重之后，5岁空腹胰岛素水平仍与5 年内体重变化独立相关。体重指数和身高/ 体重也显示同样的趋势，但5 岁时体重不能预测5~10 岁胰岛素水平变化。

此外，研究还显示，5 岁空腹胰岛素水平与10 岁时心血管病危险因素（收缩压、空腹血糖、甘油三酯及胰岛素抵抗指数）显著相关。可见，儿童早期较高的胰岛素水平（胰岛素抵抗）能预测长期更多的体重增加和更高的代谢综合征及心血管危险因素水平，但是较高的体重并不能预测出现严重的胰岛素抵抗。李教授据此强调，预防肥胖应该从学龄儿童开始，儿童早期胰岛素水平较高者是肥胖预防的重点人群。