中国 2 型糖尿病防治指南即将更新——不推荐 HbA1c 诊断标准，血压控制目标更改为 140/85 mm Hg，减重手术首获推荐

在近期召开的 2013 中华医学会糖尿病学分会（CDS）第十七次全国学术会议上，CD公布了 2013 年版《中国 2 型糖尿病防治指南（征求意见稿）》新指南参考国外证据，依据近年来我国本土的循证医学证据进行了多方面的更新。

新指南仍不推荐用糖化血红蛋白（HbA_1c）≥ 6.5% 来诊断糖尿病，取消了糖尿病药物二线和三线治疗的备选路径，提出了新诊断 2 型糖尿病患者的短期胰岛素强化治疗方案，提出减重手术的适应证，神经病变诊断中不再强调神经传导速度的检测，血压控制目标为 140/85 mm Hg，合并心血管疾病患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标为1mmol/L。此外，指南还更新了代谢综合征的定义和妊娠期糖尿病诊断标准，并增加阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAS）与糖尿病关系以及糖尿病与口腔疾病等章节。

CDS 主任委员翁建平教授指出，2013 版指南是 CDS 组织编撰的第四版指南，新指南“更关注临床、更关注应用”。翁教授表示，近年来全球各大糖尿病学会指南都进行了更新；随着全国糖尿病流行病学调查、CONFIDENCE研究、3B研究、MARCH 研究、CHECK 研究、全国肥胖伴 2 型糖尿病治疗现状调查和 OPENING 等研究的开展，我国也积累了很多的本土循证医学证据。因此，有必要对现有指南进行更新，以促使新的证据尽快转化到临床实践中。

糖尿病诊断和筛查  新指南仍不推荐用 HbA_1c ≥ 6.5% 来诊断糖尿病，因为“在我国 HbA_1c作为糖尿病诊断指标的证据相对不足，且 HbA_1c 测定的标准化程度不够”。新指南强调高危人群的糖尿病筛查，首次提出中国糖尿病风险评分表，总分≥ 25 分者应进行口服葡萄糖耐量试验。

并发症防治  目前我国糖尿病患病人数超过 1 亿人，预防并发症是当前的重要任务。据CDS 前任主任委员纪立农教授介绍，2010 年全国 39 家医院共有 1684 例糖尿病患者截肢，因糖尿病足截肢者占 28.2%，占非创伤性截肢的 39.5%。糖尿病截肢患者合并神经病变、下肢动脉病变、肾脏病变和视网膜病变的比例分别为 50.1%、74.8%、28.4% 和 25.9%。

在心脑血管疾病防治方面，新指南建议 2 型糖尿病患者的血压控制目标为 <140/85 mmHg，LDL-C 控 制 目 标 为 1.8mmol/L。

降糖药物治疗  纪立农教授指出，在高血糖的药物治疗方面新版指南与老版指南的差距并不大，但取消了糖尿病药物二线和三线治疗的备选路径（图 1）。新指南仍推荐二甲双胍作为首选一线药物；如血糖不达标，可加用其他口服降糖药；在两种或三种口服药联用血糖仍不达标时，可考虑用胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂类似物或胰岛素治疗。

若新诊断的 2 型糖尿病患者短期（2 周至 3 个月）HbA_1c水平 >9% 或 空 腹 血 糖 水 平>11.1 mmol/L，应启动短期胰岛素强化治疗方案，可选择基础 + 餐时胰岛素每日 1~3 次注射、持续皮下胰岛素输注或预混胰岛素每日 2~3 次注射。纪教授强调，“糖尿病患者应制定个体化降糖目标，尽量比避免低血糖发生。”

减重手术适应证  分为可选适应证和慎选适应证，前者指体质指数≥32 kg/m²，有或无合并症的 2 型糖尿病；后者指体质指数为 28~32 kg/m²且有 2 型糖尿病，存在其他心血管风险因素尤其适用。

指南暂不推荐以下人群进行减重手术治疗：体质指数 25~28 kg/m²，如果合并 2 型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有 2 条以下代谢综合征组分：高甘油三脂血症、低高密度脂蛋白胆固醇血症、高血压。

代谢综合征和妊娠期糖尿病诊断标准更新   代谢综合征需具备以下三项或三项以上条件：腹型肥胖，即腰围男性≥ 90 cm，女性≥ 85 cm；高血糖，即空腹血糖水平≥ 6.1 mmol/L 或负荷后 2 h 血糖水平≥ 7.8 mmol/L和（或）已确诊为糖尿病并治疗者；高血压，即血压≥ 130/85mm Hg（2010 年版为≥ 140/90mm Hg）和（或）已确诊高血压并治疗者；空腹甘油三酯水平≥ 1.7 mmol/L；空腹高密度脂蛋白胆固醇水平<1.04 mmol/L。

妊娠期糖尿病诊断标准采用 2011 年我国原卫生部发布的行业标准。在 75 g 口服葡萄糖耐量试验中，服糖后 3 h 血糖水平不再采用，空腹血糖标准改为≥ 5.1 mmol/L（2010 年版为≥ 5.3 mmol/L），服糖后 2 h 血糖标准改为≥8.5 mmol/L（2010年版为≥ 8.6 mmol/L），3 个时间点只需≥ 1 个时间点符合标准即可诊断妊娠期糖尿病。

糖尿病合并感染防治  新指南指出：在 2 型糖尿病患者中，≥ 2 岁者应接种肺炎球菌多糖疫苗，64 岁以上者如果曾接种疫苗但接种时间超过 5 年时，应再接种一次；≥ 6 个月者每年都要接种流感疫苗；从未接种乙肝疫苗的 19~59 岁患者应该接种该类疫苗，≥ 60 岁者可考虑接种。