【经验】慢性肾脏疾病诊疗之我见

美国德克萨斯大学医学部加尔维斯顿分校Robert E Beach教授

患者男性，56岁，因“社区获得性肺炎”到全科医学服务中心就诊。既往有“高血压”病史4年，每日口服依那普利/氢氯噻嗪复方制剂治疗。入院查体：血压136/82mmHg，脉搏94次/分，体温38.5℃，呼吸室内空气时血氧饱和度为93%。颈静脉压为5cm水柱，肺左下叶有实变体征，全身无明显水肿。

初步实验室检查结果提示白细胞计数14.2×10⁹/L，血红蛋白131g/L，血小板计数正常。血钠142mEq/L,血钾3.8mEq/L，碳酸氢根（HCO₃-）为24mEq/L，血磷4.2mg/dl。尿素氮（BUN）38mg/dl,血肌酐2.4mg/dl（1年前血肌酐为1.8mg/dl）。进一步计算的肾小球滤过率（GFR）为40ml/min，提示慢性肾脏疾病（CKD）3期。

一般情况下，临床医师有可能会按照慢性肾脏疾病处理这例患者，类似于预防医学的三个阶段——一级预防、二级预防和三级预防。

第一：首先，我们需要确定患者的肾功能不全是急性（可逆）还是慢性。结合患者无贫血、血磷水平正常，且肾脏体积无明显缩小，支持急性肾衰竭诊断。众所周知，慢性肾脏疾病患者通常伴有正常细胞性贫血、高磷血症、以及由于纤维化导致肾脏体积缩小。但是，如果看到了患者之前的肾功能检测结果将有助于明确慢性肾脏疾病诊断。其次，患者是否存在能够治疗的肾实质病变？包括肾前性氮质血症、梗阻性肾病、肾血管疾病、以及某些类型的肾小球肾炎。也许有人希望评估一下患者血容量状况，此例患者血压水平正常，且无充血性心力衰竭和血容量不足证据。由于动脉粥样硬化性心血管疾病是肾血管疾病的主要病因，因此我们可以通过颈动脉、腹部和股动脉杂音检查评估患者有无肾血管疾病，尤其在中老年患者。尿液分析和尿沉淀物检查管型、血尿和蛋白尿将有助于确定患者有无肾小球肾炎。最后，肾脏超声检查能够评估肾脏体积，并排除梗阻性肾病。

第二：每一种慢性肾功能异常的进展速度常常趋于一致。一些慢性肾脏疾病，例如糖尿病肾病，患者一旦开始出现GFR水平下降，就会以相对较快的速度进展，从CKD2期进展为终末期肾脏疾病的平均时间间隔仅为3-5年。另外一些慢性肾脏疾病的进展相对缓慢，从CKD2期进展为终末期肾脏疾病需要的时间间隔常在10-15年以上，例如慢性肾盂肾炎和高血压肾硬化症。其他慢性肾脏疾病的进展速度具有高度变异性，例如IgA肾病，一旦出现GFR水平显著下降（＜30ml/min），即使潜在病因已被纠正，患者肾功能也有可能会继续下降。然而，也有许多GFR水平显著下降（甚至＜15ml/min）的IgA肾病患者的肾功能长期保持稳定。为了减慢疾病进展速度，如果可行的话，人们会积极治疗各种潜在病因，并尽可能延缓任何可能的内源性进展。目前，已有多种能够延缓内源性进展的干预措施被用于临床，包括限制蛋白摄入、积极控制血压、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统、以及控制血磷水平。在这些干预措施中，控制血压的证据最充分，已被证实将血压控制目标定为＜130/80mmHg将有助于延缓肾病进展。这其中也包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂使用，但此类药物除了控制血压以外，是否能够产生其他获益一直存在争议。虽然没有证据表明限制蛋白摄入能够延缓肾病进展，但是慢性肾病患者应该避免过量蛋白摄入（＞1.2g/kg/日）。积极控制血磷（血磷＜4.5mg/dl）能够延缓疾病进展速度，并有助于甲状旁腺激素（PTH）维持在正常水平，干预措施包括限制磷摄入以及使用磷酸盐结合剂治疗。

第三：慢性肾脏疾病相关并发症及合并症的治疗。很明显，这其中包括酸碱平衡紊乱、电解质异常、血容量异常、以及贫血。CKD3期和4期患者由于氨的生成及排泄减少，常常合并高氯性代谢性酸中毒；而CKD5期患者甚至有可能出现轻度高阴离子间隙性酸中毒。治疗目标是维持碳酸氢盐水平＞20mEq/L，通过口服碳酸氢盐0.4-0.6 mEq/kg/日常常就足以实现。钾摄入量限制为每日60mEq以下有助于预防高钾血症。CKD患者常常合并血容量增加，可以通过限制钠摄入（＜2000mg/日）联合口服呋塞米20-160mg（每日两次）控制。至于使用促红细胞生成素类抗贫血药最好交于肾脏专科医师执行。最后，慢性肾脏疾病能够促进动脉粥样硬化发生发展，且病因涉及多种因素，包括高血压、血脂异常和同型半胱氨酸水平升高。事实上，纠正高同型半胱氨酸血症对于延缓动脉粥样硬化发生发展具有重要意义，可以通过叶酸补充治疗（每日1-2mg）降低血清同型半胱氨酸水平。

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