多发性骨髓瘤应常规用双磷酸盐

近期，国际骨髓瘤工作组发布了多发性骨髓瘤（MM）骨病管理指南。该指南指出，不论常规X 线检查是否存在溶骨性病变，接受一线抗骨髓瘤治疗的MM 患者都应考虑应用双膦酸盐类药物，其中唑来膦酸是一线治疗，帕米膦酸二钠为二线治疗。（J Clin Oncol. 2013 年5 月20 日在线版）
据介绍，70%~80% 的MM患者确诊时已出现溶骨性病变，因而病理性骨折、脊髓压迫症或需要骨科手术或姑息性放疗的风险增加。
既往指南建议，双磷酸盐类药物仅适用于已出现MM 骨病的患者。我国2011 年版《多发性骨髓瘤骨病诊治指南》明确指出，双膦酸盐为MM 综合治疗的基础用药。对于症状性MM 患者，不论是否存在骨损害，均应常规应用双膦酸盐治疗，首选唑来膦酸治疗；孤立性浆细胞瘤、无症状性MM 及未定性单克隆丙种球蛋白血症可应用双磷酸盐，尤其是进行临床试验。总疗程建议持续2年以上，直至出现明显副作用或患者体力明显下降。
根据2012 年8 月审查的研究数据，国际骨髓瘤工作组组成多学科临床专家组，制定了MM骨病管理指南。新指南着重对双磷酸盐类药物的应用建议进行了更新（表1）。
表1   新指南对双膦酸盐类药物的主要建议        
☆ 无论是否存在溶骨性病变，需要抗骨髓瘤治疗的新确诊MM 患者都应静脉应用双膦酸盐类药物。
☆ 初始治疗时双膦酸盐类药物应每月应用一次，病情未缓解的患者应继续应用双磷酸盐。
☆ 治疗2 年后，获得完全或大部分缓解者应停用双膦酸盐类药物，仅小部分缓解及未缓解者应继续应用。
☆ 应用双膦酸盐类药物时，应每月监测患者的肌酐清除率。
☆ 在双膦酸盐类药物中，唑来膦酸是一线治疗，帕米膦酸二钠是二线治疗。
☆ 氯磷酸二钠应仅用于不能去医院、有重度残疾或禁用唑来膦酸和帕米膦酸二钠的患者。

新指南指出，对于MRI 或PET/CT 检查无明确骨病、接受一线抗骨髓瘤治疗的MM 患者，目前尚不明确应用二膦酸盐类药物是否能提供额外获益。目前证据显示，与安慰剂相比，唑来膦酸、帕米膦酸二钠和氯膦酸二钠均能减少骨骼相关事件及控制骨痛。然而，与氯膦酸二钠相比，唑来膦酸更有优势。目前并无证据表明，应用唑来膦酸能提高MM 患者生存率。此外，帕米膦酸二钠也并无生存优势。应用二膦酸盐类药物时应注意预防肾脏不良事件或颚骨坏死。
出现症状和（或）疼痛的椎体压缩性骨折患者可考虑行球囊扩张椎体后凸成形术。低剂量放射治疗有助于减轻痛苦、预防病理性骨折或脊髓压迫。若MM 患者出现长骨骨折、脊髓压迫以及脊柱不稳，应于骨科咨询就诊。
该指南的主要撰写者Evangelos Terpos 教授强调， 既往研究建议双膦酸盐类药物的疗程为2 年。在新指南中，唑来膦酸或帕米膦酸二钠治疗2 年后，疾病仍处于活动期的MM 患者应继续应用；对于治疗后达到完全缓解或大部分缓解的患者，一旦疾病复发，也应继续用双膦酸盐类药物。