【病例挑战】一例奇特的无痛性黄疸

患者男性，44岁，白种人，因疲劳、恶心伴无痛性黄疸1月入院。既往2型糖尿病和高血压病史，服用胰岛素和氯沙坦治疗。否认酒精滥用、毒品滥用、输血及近期国际旅行史。体格检查示：无发热，BMI 27 kg/m²。可见巩膜黄染及脾肿大。实验室检查示：血红蛋白13 g/dL，白细胞计数 10400/mm³，血小板计数268*10³ /mL。肝功能检查提示：总胆红素的6.5 mg/dL（直接胆红素 4.2 mg/dL），丙氨酸转氨酶100 IU/L，天冬氨酸转氨酶50 IU/L，碱性磷酸酶183 IU/L的，国际标准化比率 1.1，总蛋白7.3 g/dL，白蛋白3.6 g/dL。病毒血清试验和自体免疫标志物（抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体）均无反应。腹部CT显示双叶肝内胆道扩张并门静脉血栓形成，侧支循环丰富。内镜超声（EUS，图A），ERCP（图B）和导管内超声成像（IDUS，图C、D)如图所示。为改善黄疸在胆总管予放置支架帮助引流。