持续咳嗽
2009-12-14 14:56 点击次数:557发表评论
摘自：《内科病例精粹》（主译：吴寿岭），北京大学医学出版社出版
患者女性，54岁。主诉咳嗽、咳痰18个月，每天咳白痰30ml。否认发热、寒战、呼吸困难、活动受限，亦无鼻塞、胃肠道不适、流涕及任何后鼻道症状。既往无持续性咳嗽，仅有因上呼吸道感染而致的短时间咳嗽。无环境过敏史，无过敏性鼻炎，不吸烟。在过去的18个月中，曾因“支气管炎”而接受了多个疗程的抗生素治疗，包括克拉霉素、复方磺胺甲基异恶唑、阿莫西林、环丙沙星各2周，均无疗效。患者目前仅用美托洛尔50mg，每日2次治疗轻度高血压。
体格检查
生命体征：正常。一般情况：除频繁咳嗽外健康状况良好。头颅五官：咽部轻度充血。心脏：正常。胸部：阵发咳嗽后可闻及呼气性哮鸣。腹部：无触痛，无器官肿大。四肢：无紫绀，无杵状指及水肿。
实验室检查
胸片：正常。鼻窦X线片检查正常。肺功能检测：各项参数正常。乙酰胆碱支气管激发试验：阴性，钡餐检查：正常。
诊疗经过
经过2周联合应用抗组胺药及减轻充血药（马来酸右溴苯吡胺6mg和伪麻黄碱120mg）1次／12h及2周强的松治疗后患者病情无缓解。
此时哪种干预治疗措施可能有益？
胃食管反流病（GERD）。
讨论
胃食管反流是引起持续性咳嗽的常见原因。患者符合以下临床特点：①咳嗽持续数月。②胸片正常或大致正常无变化。③未应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。④无环境刺激因素如吸烟。⑤乙酰胆碱激发试验阴性。⑥口服具抗胆碱作用的抗组胺药物对后鼻道症状无效。⑦针对嗜酸粒细胞性支气管炎的系统皮质醇激素治疗无效。
在病史及体格检查中有几点线索支持GERD的诊断。患者可能诉声嘶及咽部不适，两者均可能因GERD所致。咽部轻度充血也可能是慢性GERD的表现，它可导致上胃肠道和呼吸道的刺激和炎症。而存在GERD的典型症状（烧心、反流、癔球、消化不良）更有助于诊断。但不能证明诊断，而且即使没有这些症状，也不能除外GERD诊断。因为已证明慢性咳嗽可能是GERD的唯一表现。是否有痰对于查找慢性咳嗽的病因无重要意义，咳嗽的声响时间也无特异性。
治疗由于GERD引起的咳嗽有药物治疗和手术治疗两种方法。药物治疗包括：①防止反流的高蛋白低脂肪（45g）饮食（如避免进食可能引起食管下段括约肌松弛或刺激食管的食物）。②抑酸药和质子泵抑制剂。③促动力药如胃复安。④抬高床头。⑤一日三餐，避免加餐。⑥除服药外，平卧前2～3h不进饮食水。在开始服药的2～3个月，可能对咳嗽无明显疗效，平均需5.5个月药物才能发挥明显作用。
如果药物治疗无效，可行外科手术治疗如腹腔镜下胃底折叠术以缓解症状。除明确诊断分析病情外，术前需做一些准备工作。这些准备工作包括24h食管pH监测以观察食管反流与咳嗽时间是否一致（在最大剂量药物治疗时实施）；胃镜检查；核素胃排空试验；食管压力测定。治疗期间24h食管pH监测可明确药物治疗无效。而其他试验可帮助外科确定是否行胃底折叠术及是否需要其他措施，如胃排空措施，以提高疗效。
咳嗽-痰综合征（CPS）是一种疾病而非“支气管炎”，常常被忽视。正因如此，内科医生常将CPS误诊为支气管炎，并应用抗生素治疗，因为他们认为细菌感染是支气管炎的病因。源于鼻窦疾患的后鼻道综合征、哮喘、GERD常是CPS症状的原因。因此，除非有刺激因素，并排除其他CPS的原因才能诊断为支气管炎。缺乏刺激因素，尽管有咳嗽咳痰，慢性支气管炎诊断也是不确定的。
此患者经药物治疗后好转。
临床要点
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慢性咳嗽可能是GERD的唯一表现。
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GERD的药物治疗包括抑酸药、促动力药，严格的饮食以及生活方式的改变常需持续5～6个月才能产生明显疗效。如果无效，选择合适患者行胃底折叠术可治愈咳嗽。
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不能根据是否有痰，咳嗽的特征、时限及声音来判定咳嗽的病因。
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CPS常被误诊为支气管炎，并滥用抗生素治疗。抗生素只应用于治疗急性加重的COPD和其他一些疾病（百日咳），而很少用于治疗咳嗽-痰综合征。
（高菊译 吴寿岭校）
参考文献
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摘自：《内科病例精粹》（主译：吴寿岭），北京大学医学出版社出版，发行部电话：010-82802611。
本书英文原版Internal Medicine Pearls由爱思唯尔出版(主编: John E. Heffner, Steven A. Sahn; ISBN-10: 1-56053-404-4)。
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学科代码：消化病学 关键词：,病例 爱思唯尔医学网, Elsevierme
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