病例挑战：腹痛、发热及大量黑便（已公布答案）

问题：

一名49岁男性，因持续性腹痛被送至约翰霍普金斯医院。患者有因患特发性肾小球肾炎导致肾功能衰竭、后来四次肾移植失败而依赖血液透析的病史。目前，所有的免疫抑制治疗已经停止5年了。

患者因醒了后严重腹痛，不伴恶心、呕吐及腹泻而就诊于外院。影像学考虑肠缺血，因此紧急行剖腹探查，见大体正常的小肠，无明显导致其腹痛的原因。

转院过程中，患者出现全腹部触痛、但无腹膜炎的症状；可闻及肠鸣音。直肠检查见棕色粪便但无黑便。实验室检查无特殊异常：白细胞32,250/mm³，血红蛋白9.0g/dL，红细胞压积28.6%，艰难梭状芽胞杆菌聚合酶链反应及幽门螺旋杆菌抗原检查为阴性。CT见回肠袢增厚（图A）。血、尿及大便培养均已做，并因可疑腹内感染而开始应用广谱抗生素。不过，患者开始出现全天发热，高达39.0℃；并出现大量黑色大便、需红细胞输注近一周。

诊断性检查做了食道、胃、十二指肠镜检查和结肠镜检查，全结肠未见血染，末端回肠未见活动性出血。单气囊小肠镜见空肠中段粘膜扇贝状，伴重度溃疡及质脆（图B）。

您的诊断是什么？

答案：巨细胞病毒性小肠炎

空肠溃疡处病理检查，免疫组织化学行巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）染色阳性，苏木素-伊红染色中可见特征性“枭眼”样表现（图C）。开始对患者应用更昔洛韦，临床症状显著改善，红细胞压积稳定、不必再依赖输注红细胞，全天发热得以缓解。最终诊断为巨细胞病毒性小肠炎。

胃肠道巨细胞病毒感染表现的症状不一，主要取决于受感染的部位。大肠及小肠感染时，巨细胞病毒一般表现发热、腹痛、腹泻、体重减轻、食欲减退、血性腹泻，偶有穿孔。典型的情况下，90%的胃肠道巨细胞病毒感染发生于移植后100天内¹。活检标本行免疫组织化学染色，证实为侵袭性病变。血清学对于侵袭性病变来说相对不敏感，在孤立性胃肠道病变中常为阴性，且不是诊断所必需^1,2。巨细胞病毒感染的治疗，根据宿主及受累器官而定，更昔洛韦为一线药物。治疗的时常一般包括2-3周的诱导期（高强度的更昔洛韦）、后加维持剂量（低剂量，且一般过渡为口服缬更昔洛韦治疗）³。

首诊时，对于类似这位并未主动接受免疫抑制剂的患者，可能会让我们将巨细胞病毒从鉴别诊断中排除。不过，该例强有力的提醒内科医生，在曾有服用免疫抑制剂病史的患者，哪怕是患者已经停药极长时间，也不要放松对巨细胞病毒感染的警惕性！