高血压、头痛和面红

摘自：由北京大学医学出版社出版的《内科会诊病例精粹》

 

主译：吴寿岭

 

患者，男性，42岁。术前血压控制不良，拟行疝修补术就诊。患者有高血压、头痛和面色潮红，就诊时发现肾上腺包块。检验证实24h尿儿茶酚胺升高。准备择期行肿瘤切除术。患者有顽固性高血压史，但无胸痛、气短。

 

体格检查

 

P 94次/min，R 14次/min，BP 178/94mmHg。皮肤：无损伤。头颅五官：未见异常。胸部：双肺听诊呼吸音清，无哮鸣音及啰音。心脏：节律整齐，未闻及杂音、奔马律及心包摩擦音。腹部：无压痛，未触及包块，无脏器肿大，未闻及血管杂音，肠鸣音正常。四肢：无发绀、杵状指及水肿。神经系统：意识清醒，定向力正常，无定位体征。

 

实验室检查

 

血细胞计数正常。血生化正常。甲状腺功能正常。24h尿：3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸、甲氧基肾上腺素均升高。心电图：正常窦性节律，左心室肥大，无心肌缺血改变。胸部X线：无急性浸润性病变。腹部CT扫描：肾上腺可见3cm大小肿物。

对该患者，如何选择术前用药？

应选用酚苄明控制术前血压，该药为非特异性、长效α受体阻滞剂。

 

讨论

 

虽然高血压很常见，但只有极少数患者（＜0.2％）的血压升高源于嗜铬细胞瘤。其经典的临床表现包括一个三联征：发作性头痛、大汗及心动过速。仅半数嗜铬细胞瘤患者有阵发性高血压；大多数患者更常见的临床表现是持续性高血压。较少见的临床表现包括扩张型心肌病、直立性低血压、面色苍白与潮红交替。据认为，大多数症状与肿瘤分泌过量的肾上腺素或去甲肾上腺素或两者均分泌过多有关。

 

治疗方法是手术切除肿瘤。患者术前准备的目的是降低血压和心率。传统方法是：术前口服酚苄明20mg，每日1次，每隔数天增加1次剂量，直至血压得到良好控制。为控制心率还可加β受体阻滞剂（绝对不可首先使用β受体阻滞剂：β受体的作用与α受体的作用相互拮抗，β受体阻滞剂可能引起血压进一步升高）。为使患者适于手术，术前用药不应少于14日。

 

有些小规模的研究探讨了术前准备的新途径。给予这些患者扩容，如果其血压控制良好就不再加用其他降压药。如果其血压升高，则加用钙通道阻滞剂，钙通道阻滞剂有助于缓解冠状动脉痉挛，且不引起直立性低血压。在这些研究中，只有一小部分人需要加用其他降压药，对这些患者加用酚苄明以控制血压。采用此种方法治疗的患者，术中补液量减少，并发症的发生率下降。

本例患者术前2周开始传统的酚苄明治疗。在常规服用依托普利、拉贝洛尔和双氢克尿噻的基础上加酚苄明。术前也接受了扩容治疗，围手术期血压平稳。手术开始时，血压为148/82mmHg；峰值血压为160/92mmHg，最低为116/54mmHg。

 

临床要点

 

1. 对于嗜铬细胞瘤患者，尚无统一公认的术前准备模式。多数治疗包括酚苄明20mg/d，直至血压及症状得到控制。新的治疗措施包括钙通道阻滞剂的预治疗。
2. 为避免术后低血压，可于术前补充足够的液体量。
3. 医生必须警惕低血糖症，当儿茶酚胺分泌被解除后，低血糖的发生率非常高。 

 

参考文献

 

1. Suzuki A，Taguchi S，Wakayama S：Repeated postoperative hypoglycemia in a woman with multiple pheochromocytomas. Jpn J Anesthesiol 48：1014-1016，1999.
2. Bogdonoff DL，Vance ML：Uncommon endocrine disorders. In Stone DJ，Bogdonoff DL，Leisure GS，et al（eds）：Perioperative Care. St Louis，Mosby，1998，pp 272-280.
3. Ulchaker JC，Goldfarb D，Brawo EL，Novick AC：Successful outcomes in pheochromocytoma surgery in the modern era. J Urol 161：764-767，1999.

本书英文原版Internal Consultation Pearls由爱思唯尔出版(主编: Donna L. Mercado, Gerald W. Smetana; ISBN-10: 1-56053-504-0)。