癌症相关性乏力的诊治策略

于世英教授

机构： 华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心 介绍： 女　教授、主任医师、博士生导师。华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心主任、肿瘤研究所副主任。1985年至今在同济医院肿瘤中心工作，主要恶性肿瘤临床医疗、教学及科研工作。曾在美国MD Anderson癌症中心学习。1992年获国务院政府特殊津贴。 疾病：

▲ 华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心 于世英

WHO 对乏力的定义：在过去几个月内连续两周几乎每天都出现活动能力下降，躯体和心理应对能力下降，需要增加休息。美国国立综合癌症网络（NCCN）对癌症相关性乏力的定义：一种持续性的主观疲劳感觉，与癌症或癌症治疗相关，并且干扰正常生活。本文简述癌症相关性乏力基础与临床研究现状及进展。

乏力是癌症患者的常见症状，也是接受化疗、放疗、生物调节剂治疗等抗癌治疗的不良反应。癌症相关性乏力普遍可见，但在临床并未引起足够重视。人们对癌症相关性乏力的发病机制、诊断评估及治疗，都缺乏足够的认识。

症状高发 中重度危害尤甚

癌症患者中，乏力发生率为70% ～ 100%。华中科技大学同济医学院附属同济医院调查结果显示，恶性肿瘤相关性乏力发生率可达91.2%，其中中重度乏力发生率高达78%。乏力可为癌症的早期症状，发生率为40%。晚期癌症患者乏力症状加重，常是癌症病情恶化征象。几乎所有抗癌治疗均可能引起不同程度的乏力。肿瘤化疗或放疗所致的乏力症状发生率高达95%。抗癌治疗所致乏力常与接受抗癌治疗的种类及强度密切相关。例如，密集化疗及高强度化疗患者的乏力症状常常较严重。

癌症相关性乏力可能在治疗结束后数月甚至数年持续存在。癌症已治愈的部分患者，乏力症状仍可能持续存在。癌症已治愈者的慢性乏力症状，很容易被临床医生忽视， 甚至被误解。Forlenza 等随访肿瘤患者抗癌治疗后乏力症状持续状况后发现，抗癌治疗后乏力症状可持续6 个月以上，以肺癌、前列腺癌患者较为常见，其中肺癌、前列腺癌及黑色素瘤患者的慢性乏力症状常伴有明显机体功能障碍。与普通疲劳相比较，癌症相关性乏力无法通过休息来缓解。持续性乏力可导致患者情绪低落、活动能力障碍，从而影响患者的生活质量。

机制复杂但尚不明确

癌症相关性乏力确切发病机制至今尚不明确。人们对癌症相关性乏力的病理生理学发病机制认识的滞后，也是目前对乏力症状缺乏有效治疗措施的主要原因之一。

已认识到的癌症相关性乏力发病机制包括肌肉代谢产物的异常堆积，细胞因子异常产生与分布（如白细胞介素1、肿瘤坏死因子等），神经肌肉功能改变，三磷酸腺苷合成异常，5- 羟色胺调节异常，以及迷走神经传入冲动异常、昼夜节律失调、骨骼肌肉萎缩、皮质醇水平降低、神经内分泌免疫功能异常等。

肿瘤相关性乏力常与疼痛、抑郁、贫血、低蛋白血症、营养不良、恶病质等病变并存。纠正这些临床问题，乏力症状可能减轻。因此，推测乏力的发病与之密切相关。

临床评估“三步曲”

由于乏力是患者的主观感受， 因此在诊断和评估乏力时，医护人员需要依赖患者对乏力的描述及自我评估来判断乏力症状。乏力的评估步骤有筛查、初次评估、干预后的动态评估。

筛查 应常规询问癌症患者是否有乏力症状以及严重程度。告诉患者及家属，乏力等肿瘤相关症状的评估和处理，是整个肿瘤综合治疗的组成部分。缓解乏力等症状，将有助于改善患者的生活质量，也有利于抗癌治疗的顺利实施，同时可减少或避免持续性乏力所导致的功能障碍。对于有乏力症状的患者，需量化或半定量评估乏力的严重程度。用0 ～ 10 数字量化评估乏力，0 表示无乏力，10 表示患者所认为的最严重乏力，乏力评分1 ～ 3为轻度乏力，4 ～ 6 为中度乏力，7 ～ 10 为重度乏力。常用乏力评估量表有癌症功能评估- 乏力量表（FACT-F）和简明乏力评估量表（BFI）。

初次评估 对于有中度和重度乏力症状的患者，医生应进行更有针对性的全面采集病史及体格检查，并进行初次评估；深入了解乏力开始的时间、严重程度、伴随症状、缓解/ 加重因素以及对功能的影响；分析乏力与肿瘤、抗肿瘤治疗及合并症治疗的相互关系等问题；还应该特别注意评估那些与乏力发生密切相关，但又可能通过治疗而缓解的相关因素：疼痛、抑郁、焦虑、睡眠障碍、贫血、营养不良、运动水平和其他合并症。

动态评估 针对乏力的干预性治疗处理后，应该重新评估患者乏力症状是否改善，分析乏力及相关病情变化。针对乏力的筛查- 评估- 干预- 再评估的循环过程，有助于持续有效缓解患者的乏力症状。动态评估患者的乏力状况，不断改进治疗，是有效处理的乏力的整体治疗过程的组成部分。

干预治疗三措施

首要措施：积极处理可治疗的乏力相关因素

与癌症相关性乏力密切相关的因素包括癌症疼痛、抑郁、睡眠障碍、贫血、营养不良、运动水平下降和其他合并症。若存在其中任一种乏力相关因素，都应积极干预。

疼痛是癌症患者的常见症状，乏力则是疼痛的常见伴随症状。遵循癌痛诊疗规范，可缓解绝大多数患者疼痛，从而也可有效改善乏力症状。因癌症相关性乏力可能与抑郁症具有相似发病机制，因此有学者探索将选择性5- 羟色胺再摄取抑制剂用于治疗癌症相关性乏力。帕罗西汀是研究用于治疗乏力的常用抗抑郁药物。但多项关于帕罗西汀的随机对照临床研究并非都获得预期疗效：帕罗西汀在缓解癌症相关性抑郁症状的同时，还减轻乏力症状，但统计学并无显著差异。合并贫血的乏力患者接受促红细胞生成素治疗改善贫血的同时，可明显减轻乏力症状。

基本措施：一般性干预处理

方法包括能量储备和分散注意力。能量储备包括：根据患者的体力状况，制定相应日常能量储备计划，维持休息与活动的能量平衡；制定规律的日常作习时间，保持身体力所能及的活动；在精力最佳时安排活动，每次只参加一项活动，避免午睡、夜间睡眠受干扰。对于严重乏力和体力差的患者，能量储积方法包括：预先计划日程安排，自我调整活动强度及活动速度；适当增加休息，将消耗体能高的活动安排在精力最充沛时候，推掉不必要的活动或推迟不重要的活动；必要时委派他人给予帮助，或借助工具进行体能活动。

分散注意力的主要方法是娱乐活动。鼓励乏力患者根据自己喜好，选择娱乐活动，如听音乐、阅读、社交及游戏等。

特殊干预处理

非药物治疗 包括增加活动、康复治疗、认知行为治疗、营养咨询、睡眠治疗、家庭支持及心理治疗。保持和适度增加活动是改善乏力的有效干预措施。相对于卧床休息而言，适度增加活动，维持力所能及的身体活动，才是缓解乏力的有效办法。

对于抗癌治疗相关性乏力患者及疾病开始康复的患者，更应注意及时开始考虑循序渐进的运动计划。对于骨转移，尤其是负重骨骼受累的骨转移、免疫抑制、中性粒细胞减少、血小板减少、发热的患者，身体活动的方式和活动量应个别对待。必要时可请康复专科医生及技术人员帮助指导运动计划的制定和实施。

失眠和过度睡眠等睡眠障碍，都可能加重乏力。睡眠干预治疗措施包括：调整睡眠，如规律起居时间，睡前避免饮咖啡及刺激物；节制睡眠，如避免长时间午睡，适当限制上床睡觉的时间；建立诱导睡眠的良好环境，如睡眠时房间黑暗、安静、舒适。心理- 社会干预用于乏力治疗的常用方法包括放松训练、行为认知训练及心理支持咨询，帮助患者全面提升应对疾病的认知行为能力及应激能力。

治疗药物 包括中枢兴奋剂、糖皮质激素、花旗参等。Moraska 等报道，148 例癌症相关性乏力患者接受长效哌甲酯或安慰剂治疗的随机双盲对照临床试验。治疗组长效哌甲酯54 mg/d 连续用药4 周。评估量表包括症状评估量表、生活质量评估量表、匹兹堡睡眠质量指数等。结果显示，长效哌甲酯未能改善患者癌症相关性乏力。而亚组分析显示，乏力病情越严重或癌症临床分期越晚的患者，长效哌甲酯的缓解癌症相关性乏力效果越好。不过，该类药物治疗癌症相关性乏力的临床应用研究疗效结果不一致。该类药仅在排除引起乏力的其他原因后，才考虑选择性用于乏力症状严重的晚期癌症患者。

Yennurajalingam 等在2012年ASCO 会议上报道，地塞米松治疗癌症相关性乏力的随机双盲安慰剂对照研究。口服地塞米松4 mg ，2 次/d，共14 d。研究首要终点为FACIT-F 乏力量表评估乏力症状变化。与安慰剂相比，地塞米松治疗第8 d和第15 d 患者的乏力症状显著改善；地塞米松组与安慰剂组的≥ 3 级不良反应无显著性差异（CTC V.3.0）。

Barton 等在2012 年ASCO会议上报道，花旗参随机对照安慰剂治疗癌症相关性乏力的Ⅲ期临床试验。入组364 例患者，治疗组每日口服花旗参2 g，连续服用8 周。结果显示，与安慰剂相比较，花旗参治疗组用药8 周时乏力症状显著减轻（P=0.008）。

对辅酶Q10、左卡尼汀、瓜拉那等其他药物治疗乏力的探索，尚处于研究阶段。

结语

癌症相关性乏力是癌症患者的常见症状，临床医生有必要应用简明的工具筛查和评估癌症相关性乏力，根据乏力程度进行相应治疗。为患者提供足够的宣教和咨询，也是有效治疗乏力的核心。

首先应针对可治疗的乏力相关因素进行积极的治疗，同时注重能量储备和分散注意力等非药物基本干预性治疗。不能纠正时，可考虑选择中枢兴奋剂、激素、花旗参等药物治疗。

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