【经验】内窥镜心交感神经切除术的适应症及注意事项

kalyanam Shivkumar 博士

机构： 美国心脏病学院院士 介绍：

美国心脏病学院院士kalyanam Shivkumar 博士

室性心动过速（VT）危及生命，尤其是多次反复发作或持续发作，需要及时诊断和治疗。我们最初评估患者是否是室性心动过速主要涉及这几个临床问题：如果患者持续性心律失常，应使用心脏电复律和抗心律失常药物进行紧急控制；临床上应该把任何广泛复杂心律假定为VT直到被证明不是或是心律已经安全。一旦心律稳定下来，我们通常会仔细思考以下问题：

1. 临床背景/心肌情况：缺血性心肌病、非缺血性心肌病、肥厚性梗阻型心肌病（HOCM）、结节病等。评估VT发作是否与心绞痛、精神紧张、活动或锻炼有关。

2. 纠正相关问题（电解质紊乱、心力衰竭、心肌缺血）至关重要。如果存在心肌缺血可服用相关药物和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；如果有需要的话还可以采用支持疗法如主动脉内球囊反博泵。

3. 评估是否有离子通道病如长QT综合征，Brugada综合征，和儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速，并针对性做适当的治疗。

4. 解决潜在的问题（如果患者有心肌炎或结节病可采用特殊疗法如类固醇治疗）。

5. VT导管消融必须有证据显示适合消融（缺血性心肌病，致心律失常性右室心肌病，非缺血性心肌病等）并需要有经验的团队操作。但是，非缺血性心肌病消融成功有一定的风险，因为这种疾病非常复杂，常常合并瘢痕折返环和功能性室性心动过速，所以即使采用最先进的方法如心外膜标测，该手术的成功率还是低于预期。此外，一些VTS（多形性）不适合做导管消融。

这类患者如果无法经受一些常规的治疗方法（包括气管插管和镇静）那么可以采用更高级别的治疗方法如胸硬膜外麻醉。胸段硬膜外麻醉不仅能起到麻醉的作用，还可以帮助确定胸交感神经切除术病人的反应。

我们建议顽固性VTs的病人采用双侧心交感神经切除术（CSD），顽固性VTs是指VT消融仍VT可被诱导或不适合导管消融（多形性VTs）的心律失常患者。双侧心交感神经切除术是由Douglas Zipes博士及其同事们在4年前开始倡导的，现已成为由长QT综合征和儿茶酚胺敏感性多形性VTS引起的心律失常和结构性心脏病的患者标准治疗方案。

哪些患者能接受该手术应由精通内窥镜的胸外科专家（有时可由血管外科专家）进行评估（手术需要从腋下肋间进入并保证有独立的肺通气能使手术时同侧肺萎陷）。该手术包括切除下半部星状神经节和T4以上的脊椎旁交感神经节并移除，并且需术中冰冻证实为神经组织结构。手术通常先做左侧，然后按同样的步骤做右侧，每侧需要约45分钟。术后24小时内需胸腔引流，病人一般能迅速恢复并48小时内出院。对于那些正在使用抗凝药物的患者，该手术可在没有逆转抗凝的条件下进行。

该手术并发症少（出血不多，一般不需要输血）。术后可出现永久性后遗症，例如下垂（罕见，＜0.5%）。有10%到15%的患者会出现皮肤的感觉和出汗模式的改变，会随着时间慢慢恢复。所有患者都会注意到他们的眼脸和手术后有点干。许多病人手术后心悸会减轻。

总的来说，术后患者心律失常发作减少>60%；该随机试验还需要扩大CSD的样本量。目前的临床实践指南已强调了这一治疗方案。

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