严重KOA 要重视腰椎检查

吕厚山

机构： 北京大学人民医院 介绍： 曾任北京大学人民医院院长, 现任北京大学关节病研究所所长，骨科教研室主任、关节病诊疗研究中心主任、骨外科学博士导师、教授、主任医师，中华医学基金会理事，北京市药监局医疗器械专家委员会主任委员，曾担任中华骨科学会委员、中华风湿病学会常务委员、中华骨科学会北京分会副主任委员，北京生物医学工程学会理事长。 二十年来一直从事骨科临床医疗、教学和医疗科学研究工作。自1987年起，以关节炎外科治疗为主攻方向。对被某些国内外专家视为人工关节置换术禁忌症的病例，如屈膝畸形超过60度、严重骨质疏松大块骨缺损和肌力严重减退，进行了成功的治疗，许多常年卧床不起的重症关节炎病人生活得以重新自理。另外，还就上下肢多发畸形患者的手术顺序问题，结合病人的具体情况和实际国情，发表了自己独到的见解。率先在国内开展双膝关节同时置换术；率先对严重强直性脊柱炎患者展开一侧髋、膝或髋、膝、踝三个关节同时置换术；率先开展系统性红斑狼疮性髋关节炎和血友病性膝关节炎的人工关节置换术；并再国内率先建立了风湿病外科围手术期的处理常规。 主页： http://www.365heart.com/user/index.asp?u=lvhoushan514 疾病： 其他

——骨关节炎人工膝关节置换术中的所见、疑点与思考

骨关节炎是一种关节退行性病变，是中老年人最常见的骨骼肌肉疾病。据报道，80 岁以上老年人约70% 患有骨关节炎，是导致老年人残疾的第二大原因。在中国约有1.3 亿骨关节炎患者，膝关节骨关节炎（KOA）的发病率仅次于心血管疾病。

 

重视KOA 与多种关节炎鉴别

 

KOA 发展到晚期会导致膝关节疼痛、活动受限，并伴有膝关节畸形，最常见的是内翻并屈曲挛缩畸形。膝关节负重位X线片的典型表现为骨赘增生、软骨下骨硬化、关节间隙明显变窄甚至消失，常以内侧间隙为著。对于晚期KOA 的患者，人工膝关节置换术是解除疼痛、矫正畸形、改善功能的最佳治疗方法。

 

KOA 与RA

 

在人工膝关节置换术中，KOA 与类风湿关节炎（RA）的膝关节病变相比，最大的差别就是滑膜病变。在RA 患者中，可见滑膜增生、纤维变性、坏死，滑膜越过软骨面并腐蚀关节面软骨，关节软骨受腐蚀、变薄，晚期关节软骨被完全腐蚀破坏、软骨下骨裸露， 且患者膝关节内、外侧的病变基本对称。而KOA 患者中，虽然滑膜也会增生， 但粗大的滑膜并不会越过关节面进而侵犯关节面软骨，膝关节表现为骨赘增生、软骨大面积剥脱、软骨下骨硬化，且病变不对称，而以内侧或外侧为主（多为内侧）。

 

KOA 与血友病性关节炎

 

KOA 与血友病性关节炎在术中的表现也不相同。血友病性关节炎患者由于长期慢性关节腔内出血，导致滑膜慢性炎性增生及含铁血红素沉着，并越过关节面侵蚀关节软骨，导致关节软骨大面积剥脱，骨质裸露，甚至截骨面也可见侵蚀。

 

KOA 与Charcot 关节炎

 

KOA 与Charcot 关节炎的病变表现比较接近。C h a r c o t关节炎是因神经性疾病（ 中枢或周围） 导致患者失去关节深部感觉， 不能自觉调整肢体位置， 使关节经常遭受比正常大得多的冲击和扭转性损伤引起的。二者晚期病变的X 线片均表现为骨赘增生、软骨下骨硬化、关节间隙明显变窄甚至消失，常以内侧间隙为著。术中可见滑膜增生，但均不侵蚀关节软骨，关节软骨因长期磨损或外伤而剥脱，骨质裸露。所不同的是，Charcot 关节炎无疼痛症状，并伴有关节不稳，受累的膝关节活动不受限。

 

KOA 与Charcot 关节炎的关节病理改变有很多相同之处，是否提示我们二者在发病机制上有相似的地方？是否二者都与神经病变有关？

 

疑点1 严重KOA 与腰椎退行性病变

 

KOA 与腰椎退变常重叠发生 腰椎退行性病变和KOA 均好发于老年患者，都是与局部负重相关的退行性病变。随年龄的增长，两者发病率均会增加，故腰椎退行性病变和KOA 可能会发生在同一患者身上。

 

腰椎退行性病变和KOA 的症状有重叠、相似之处，特别是上腰椎退变（L2/3-L3/4），均会导致下肢膝关节周围疼痛、下肢无力感、间歇性跛行。当腰椎管狭窄与KOA 患者的临床症状相互重叠时，很难明确引起关节症状的真正原因。

 

对于此类患者，如果只针对KOA 进行治疗，而忽视了腰椎病变的存在，治疗效果往往不能令人满意。因此，对于严重KOA患者一定要重视腰椎的检查，包括详细询问症状（如有无下肢发麻、无力、疼痛等）、查体（如膝腱反射、跟腱反射、拇背伸肌力、下肢感觉、直腿抬高试验、股神经牵拉试验等）以及影像学检查，怀疑有腰椎病变的患者最好行腰椎MRI 检查。

 

治疗原则 如果严重KOA患者同时伴有腰椎间盘突出等腰椎病变，难以决定膝关节或腰椎的手术顺序时，可以通过膝关节封闭试验来鉴别膝关节疼痛的来源：注射1% 利多卡因10 ml 于患侧膝关节腔内，如膝疼痛症状明显缓解，表明疼痛主要由膝本身病变所致，可行膝关节置换术效果较好；如果膝疼痛缓解不明显，则表明疼痛主要由腰椎病变所致，应先针对腰椎病变进行治疗。否则，即使行膝关节置换手术，膝疼痛症状可能也不会有很大缓解。运用本方法确定膝关节疼痛来源的灵敏度为86%。关节封闭后, 如腰椎症状仍存在，则可在全膝关节置换术（TKA） 术前向患者说明术后还将残留症状的情况，以取得患者的理解。

 

另外，封闭后膝关节功能类似于TKA 术后效果，可使患者预先体验TKA 术后下肢功能改善状况，这对手术适应证的选择和提高患者术后满意率等均有积极的作用。

 

疑点2 严重KOA 与神经病变

 

Charcot 关节炎发展到晚期与严重OA 在影像学和病理改变方面很相似，而原发性KOA患者随着年龄增长、关节负重增加、慢性积累性劳损而引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致关节疾病，与年龄、性别、体重指数等因素相关。双膝关节承受的负重应力是相同的，从理论上讲随年龄增长双膝关节软骨的慢性积累性磨损应该是同步的，也就是说，原发性KOA 在同一患者的双膝关节应该是同时发病的。但是在临床工作中，我们发现许多原发性KOA 患者往往首先是单膝关节出现病变，再进一步发展为双KOA 病变。这提示我们KOA 的发病可能也与神经病变有关，尤其是严重KOA 患者往往同时伴有腰椎病变，而腰椎病变会影响下肢神经。有研究者认为，腰椎退行性病变会导致一侧神经根受压迫或神经根管狭窄，因此提到这种神经病变也有导致相应侧下肢首先发生原发性单侧KOA的可能。

 

思考1 动物模型验证 结果各异

 

针对“OA 可能与神经受损有关”这一设想，人们设计了相应的动物实验， 以验证神经损伤是否与OA 的发病有关， 但结果却不尽相同。O'Connor 等人利用混血狗进行了对照实验： 将狗分为两组， 均切除背根神经节， 实验组在2 周后再开放切断前交叉韧带。结果发现， 实验组可导致严重的OA 改变，而单独给予背根神经节切除的对照组并未发生OA。Vilensky等则对一组混血狗进行了背根神经节切除，26 周后发现应用背根神经节切除不会诱发OA。Dedrick 等人则利用混血狗进行了类似实验： 实验组切除后背根神经节后2周再开放切断前交叉韧带，对照组只切除后背根神经节，8 周后发现，两种方法均可以快速制作OA 动物模型， 但两组病理变化不同： 实验组软骨下骨板增厚、变硬， 对照组软骨下骨板变薄、疏松。

 

思考2 临床研究有待证实

 

进一步研究分析发现，单侧KOA 患者腰椎间盘突出或神经根管狭窄侧与膝关节病变侧相同。单膝患者的腰椎退变发病率（60％）高于双膝KOA 患者的腰椎退变发病率(31.1％ )；单膝患者的上腰椎退变发病率（29.6％）高于双膝患者的上腰椎退变发病率（6.7 ％）； 单膝患者的下腰椎退变发病率（17.4％）高于双膝患者的下腰椎退变发病率（8.4％）。可见，老年患者的原发性单KOA 发病与腰椎退变相关，特别是上腰椎退变会诱发单KOA 的发生和加重。

 

分析其原因，上腰椎退行性病变中的单侧椎间盘突出或神经根管狭窄等会压迫一侧的L2、L3、L4 神经根，刺激股神经，导致股四头肌力量减弱。膝关节的稳定性主要是依靠股四头肌的力量维持，股四头肌力量的减弱导致膝关节稳定性下降，加重关节软骨的磨损，从而会导致KOA 的发生和发展，特别是髌股关节软骨退变。患者在行走或爬楼等日常生活中双膝关节的稳定性不同，即使在相同的负重应力情况下也会诱发。另外， 有些X 线改变很严重的KOA 患者，其疼痛症状并不太明显，可能也与腰椎病变引起感觉神经受压有关。还有些患者下肢怕凉，即使在夏天也要带护膝，这可能也与腰椎病变导致交感神经受压有关。

 

结语

 

我们通过长年对晚期KOA 的临床诊治工作进行总结分析发现其与膝关节类风湿关节炎和血友病性关节炎的表现不同，后两者炎性增生的滑膜均可导致弥漫性关节软骨剥脱、消失、软骨下骨裸露。

 

KOA 与Charcot 关节炎的关节病理改变有很多相同之处，提示KOA 可能也与神经受损有关。临床上严重KOA 往往同时伴有腰椎病变。因此，严重KOA 的患者一定要重视腰椎的检查。当腰椎病变和KOA 同时存在，难以判别膝关节疼痛的来源时，可通过膝关节封闭试验来鉴别，进而决定治疗方案。

 

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