最佳用药方案可改善PCI和CABG结局 关键在于患者教育

Circulation杂志2月24日刊出的一项研究对进行PCI或CABG的患者进行了5年随访，旨在确定所谓最佳用药方案（OMT，包括至少一种抗血小板药物、他汀类、β阻滞剂和ACE抑制剂/ARB）在复杂性冠状动脉疾病患者中的效果。研究发现，接受OMT的患者数量总体较少（524/1276）；随访5年时，接受OMT的患者与未接受OMT患者相比，死亡率降低（HR 0.64；P =0.002），死亡/MI/卒中发生率（HR 0.73；P =0 .007）降低。研究总结，OMT与复杂冠脉疾病患者进行PCR或CABG的临床结局改善相关。梅奥医学院Joerg Herrmann博士对此进行了点评。

专家评述

梅奥医学院Joerg Herrmann博士

CAD患者的最佳用药方案（OMT）是如何定义的？AHA/ACC关于稳定型CAD的指南就OMT的考虑主要在3个方面：①风险因素修正；⑵症状控制；③减少死亡和心肌梗死（MI）。第3方面最受关注。

预防死亡和MI的一级推荐如下：

1.无禁忌情况下，阿司匹林每日75至162mg，终生用药。

2.无禁忌情况下，MI或急性冠脉综合症（ACS）后LV功能正常患者应用β阻滞剂，用药3年；而LV收缩压异常（EF≤40%）合并心脏衰竭或存在既往MI的患者（卡维地洛、琥珀酸美托洛尔或比索洛尔对这两类患者尤其重要），终生用药。

3. 无禁忌情况下，存在高血压、糖尿病、LVEF≤40%或慢性肾脏疾病的患者中，应用ACE抑制剂（或ARB）。

风险因素修正的一级推荐如下：

1.如无禁忌症或确证不良反应，则应用中等剂量或高剂量他汀类药物治疗；

2.目标血压＜140/90 mmHg；

3.每周至少5天进行30~60分钟中等强度的有氧运动，日常活动也需加强。

4. BMI维持在18.5~24.9 kg/m2之间。

5. 男性腰围控制在102cm（40英寸）以内，女性腰围88cm（35英寸）以内；某些种族中该标准需降低。

这项对SYNTAX试验的亚研究评估了行PCI或CABG的患者中OMT治疗的应用情况及其对预后的影响。OMT的定义为抗血小板制剂、他汀类、β阻滞剂以及ACE抑制剂/ARB的组合，这与上文概括的指南推荐的药物治疗有一定程度的差异。此外，研究发现，患者在行血运重建之前应用这种药物组合仅有30%，出院前以及随访5年的过程中仅有40%，比例之低令人惊讶；而这项研究又表明，仅仅是在这项研究中OMT即与死亡率降低1/3、到达复合终点（死亡、MI、卒中）患者比例下降25%相关，这着实令人警醒。SYNTAX评分的CAD负担越高，且患者进行的是部分血管重建，治疗效果越显著。在减少事件发生方面，抗血小板药物和他汀类药物似乎比β阻滞剂和ACE抑制剂/ARBs效果更强。

研究效果已非常明确，但问题是，我们对指南建议的药物疗法的遵循程度真的会那么差吗？答案是否定的。例如，从NCDR和CathPCI注册处列出的出院患者应用抗血小板药物和他汀类药物的应用率来看，整个美国范围内是90%左右。如果对β阻滞剂和ACE抑制剂进行调查，结果也极有可能是一样的。这有助于提醒所有医生不要忘记回顾患者的适用性和禁忌症，并在患者出院时和出院后将其记录在案。进一步而言，患者教育非常重要，因为一些患者不会去按照处方配药，CABG之后尤为如此。因此可以说，这篇文章从多个方面对所有医生进行了警示。

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Circulation

Optimal Medical Therapy Improves Clinical Outcomes in Patients Undergoing Revascularization With Percutaneous Coronary Intervention or Coronary Artery Bypass Grafting: Insights From the SYNTAX Trial at 5-Year Follow-Up

Circulation 2015 Feb 24;[EPub Ahead of Print], J Iqbal, Y-J Zhang, DR Holmes, M-C Morice, MJ Mack, AP Kappetein, T Feldman, J Escaned, E Stahle, AP Banning, JP Gunn, A Colombo, EW Steyerberg, FW Mohr, PW Serruys*