病例报道：经导管主动脉瓣置入术后主动脉瓣环继发性破裂：罕见并发症的不常见表现

摘要：

我们报道一例经导管主动脉瓣置入术后，主动脉瓣环继发性破裂的病例。植入区域撕裂，向前撕裂直至主动脉根、向后则撕裂至瓣膜周围的室间隔，导致限制性室间隔缺损及重度瓣膜周围漏直达两侧心室，但无心包积液及血流动力学的异常。我们采取了保守治疗，事后证实是合理的方案。

经导管主动脉瓣置入（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）被公认为是重度主动脉瓣狭窄、且传统瓣膜置换手术风险高的患者的替代方案。不过，医生必须承认并理解这一操作也有其固有的风险。瓣膜锚着点的断裂尽管罕见，但却是最致命的并发症之一¹。我们报道一例保守治疗主动脉瓣环继发性破裂的病例。

病例描述：

一名82岁女性，因症状严重的主动脉瓣狭窄及主动脉钙化、无法行外科手术而转入我中心。基础性经胸超声心动图（transthoracic echocardiogram，TTE）见主动脉瓣面积0.52cm²，平均跨膜压力差60mmHg，左心室射血分数正常。患者自身的瓣膜重度钙化伴右冠状动脉窦呈相对罕见的喷射状（图1）。经门控多层螺旋CT检查，瓣环为17*20mm，面积为329mm²。

图1：术前多层CT检查。（A）重度钙化的左叶及非冠状动脉瓣叶。（B）主动脉瓣环面积测定。

在经食道的超声心动图监护下，经股动脉做了经导管主动脉瓣置入。用18mm的球囊（纽约波士顿的NuMED公司）对瓣膜进行预扩张后，将23mm球囊扩张式Sapien XT（加利福尼亚州Irvine，Edwards Lifesciences）成功置入预期位置。扩张量设为了17mm，即该系统及瓣膜面积的正常值，使得瓣环面积增加了26%。人工瓣膜打开后，主动脉造影及经食管超声心动图评估表明，仅有轻度人工主动脉瓣周围漏。住院期间病情平稳，4天后出院。不过，出院时经胸超声心动图见肺动脉收缩压升高至74mmHg，但主动脉瓣状态良好、无二尖瓣并发症。

10天后，患者因呼吸困难、疲倦、下肢凹陷性水肿而再次入院。经胸超声心动图、心脏多层螺旋CT及常规血管造影检查见主动脉瓣环继发性破裂，向前撕裂直至主动脉根、向后则撕裂至瓣膜周围的室间隔，因此导致限制性室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD；经胸超声心动图测得压力梯度峰值80mmHg）及重度瓣膜周围漏直达两侧心室（图2）。心导管检查见肺动脉收缩压升高（60mmHg）、左侧与右侧的比值为2：1。尽管也考虑了多种侵入性治疗方案，但患者选择了保守治疗。随访9个月，患者未再入院，症状为纽约心脏病学会分级II级，无进展，左心室大小正常，肺动脉压无进一步升高。

图2：主动脉撕裂的影像学。（A）多层螺旋CT扫描中，室间隔缺损位于置入假体的近边缘处。（B）常规主动脉造影见双侧心室返流。（C）左心室动脉造影，见室间隔缺损的表现。

讨论：

瓣膜植入区域破裂的发生率，据估计占经导管主动脉瓣置入病例的1%，死亡率为50%²。最常出现的症状为急性心包填塞或严重胸腔内出血，如不行急诊手术，则导致死亡。甚至有些做了急诊手术的病例，死亡率也极高，且通过报道的成功病例来看，似乎还被低估了。我们这一例中，破裂累及了心脏的结构，但患者病情仍平稳。

有多种治疗策略可供选择。手术移除经导管置入的瓣膜并纠正室间隔缺损以及行Bentall手术（应用带瓣人造血管替代升主动脉根部和主动脉瓣膜，并移植左右冠状动脉），心脏外科同事认为风险极高，且患者也不接受。用夹子对瓣膜周围的漏进行封堵也考虑过³，但我们考虑继发性破裂周围的组织缺乏一定的强度，且有可能导致操作所致的更大范围撕裂。对限制性室间隔缺损仅用以工具为主的封堵方案，对于瓣膜周围闭合不全所致的分流，大部分情况下可能效果不佳。

主动脉瓣环破裂的危险因素有过度扩张、钙化、主动脉瓣环顺应性差，以及自然瓣叶活动不佳⁴。对于预期扩张较大的病例，较小的瓣膜可能是不合适的，可以考虑球囊扩张不要太满。将来，改善了封闭技术的更佳瓣膜设计可以扩张极小或不必扩张，可能进一步降低瓣膜环破裂的风险。

植入区的破裂，一般是迅速发生的急症。本例描述了一例继发性破裂的不寻常亚急性表现，内科治疗尽管未治愈，但被证实是合理的方案。更好的理解危险因素、降低扩张的面积、新型瓣膜的设计、可能的话行经皮瓣膜脱钙治疗，可能都有助于降低瓣膜环破裂的风险。

声明：J.B.M.是EdwardsLifesciences公司的顾问及代理人。其余作者声明无利益冲突。