病例报道：伴有脾脏和区域淋巴结结节反应的卵巢透明细胞腺癌

引言

一个结节反应是被定义为一种现象表现为组织病理上证实为肉芽肿性病变但没有结节病的证据。尽管一些发表的研究报道关于结节反应伴随有恶性肿瘤(Herxheimer, 1917; Brincker, 1986)，据我们所知，到目前为止没有研究报道表明结节反应与上皮性卵巢癌有着一定关联。在这个报道中，我们报道一个卵巢透明细胞腺癌同时与淋巴结和脾脏结节反应共存的病例。

病例报道

一68岁日本女性，孕2产2 (G₂P₂)，主诉为不规则阴道流血，求助于我们研究机构。既往史和家族史均为正常。该患者最后一次妇科检查和宫颈涂片是在3年以前，结果当时显示正常。

体格检查时，我们发现在下腹部有一个鹅蛋大小、可触及的肿块。磁共振成像显示在盆腔有一个硬的，异常的囊性肿瘤包块，大小约100× 103mm，报告结果建议为恶性卵巢肿瘤。下腹部CT结果显示沿双侧髂总动脉病变到外部及内部动脉的淋巴结肿大，每个大小约为10mm，。CT扫描结果也表明在胰腺背侧(图1a)有一个大于10mm 的淋巴结肿大，在脾脏(图1b)有多个低密度区域。这些结果表明转移病灶来自原发卵巢肿瘤。接下来行全身¹⁸F-脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（¹⁸F-FDG-PET），结果表明脱氧葡萄糖(FDG)摄取升高的部位有左侧子宫附件，沿髂动脉的淋巴结及胰腺和脾脏的背侧(图2a,b)。

有了恶性肿瘤来源于左侧卵巢及伴随的多个淋巴结转移灶和脾脏的转移癌灶的证据，我们行腹部子宫切除+双侧侧输卵管卵巢切除+盆腔腹主动脉旁淋巴结清扫术和脾切除术。在手术过程中，在腹腔中未发现明显的播散转移灶。在CT扫描和FDG-PET扫描结果上发现，在围绕双侧髂总和髂内/外病变以及围绕胰腺病变可见肿大的淋巴结，这些部位均被切除。

组织病理结果表明肿瘤细胞的生长呈乳头状、小管囊性和局灶实性，伴有明确的细胞质，核深染及有丝分裂功能特征。尤其我们观察到一种不同的滤泡状细胞(图3a)。在右侧卵巢中未发现肿瘤细胞。在切除的淋巴结和脾脏组织病理检查结果发现一非干酪样上皮样细胞肉芽肿(图3b)，其中未发现肿瘤细胞。基于以上这些发现，我们得出结论：这是一例左侧卵巢透明细胞腺癌，p-T1aN0M0。患者接受辅助化疗：紫杉醇（180mg/m²）和卡铂（AUC 5）,3次/周× 6个疗程。随访2年，未有相关疾病复发。

讨论

自从Herxheimer(1917)报道首例研究后，一些研究关于结节反应伴随恶性肿瘤的报道陆续发表。Brincker等（1986）报道了约4.4%的硬化肿瘤与结节反应共存，其中许多与癌肿瘤相关而不是肉瘤，并且组织学上讲，在鳞状细胞癌中而不是腺癌中可被检测到。尽管一些文献研究报道结节反应与其他种类的原发器官的肿瘤相关，包括胃、肺脏和肝脏，目前为止没有报道表明结节反应与卵巢上皮癌相关。

结节性反应与恶性肿瘤相关引起的各种原因依然存在争议（例如，对肿瘤细胞局部非特异性反应，在淋巴和血管中肿瘤栓塞引起的组织反应如粘膜损伤，异常局部免疫反应，或者由肿瘤介导的可溶性抗原引起的自身免疫反应）(Kojima et al., 1997; Neiman, 1977)。现已经证实T细胞介导的免疫反应与结节病的病理生理相关。此外，近期很多研究报道提出如下假设：树突状细胞在T细胞活化机制中起到重要作用导致肉芽肿的形成(Ota et al., 2004)。Kurata et al. (2005)报道指出，在结节反应中，由树突状细胞参与的T细胞活化介导的免疫应答促进肉芽肿的形成。在我们研究中，接下来行树突状细胞标志物S100免疫染色，我们确认肉芽肿中成熟树突状细胞的存在（数据资料未显示）。

而且，伴有霍奇金疾病或者胃癌的患者，有着结节反应的那些病人，报道表明他们预后比那些没有结节反应的病人预后要好(Kurata et al., 2005; Sacks et al., 1978) 。此外，Zhang et al. (2003) 报道T细胞侵及肿瘤可以提高进展期卵巢癌患者的预后。因此，又T细胞介导的免疫反应引起的的结节反应可能是提高卵巢癌患者预后的一个因素，同样也提高那些霍奇金病或者胃癌患者的预后。因此，我们报道一个病例未见淋巴结转移和疾病复发的疾病。

我们常规应用¹⁸F-FDG-PET来评价术前分期因为早先有报道表明PET/CT增强扫描可以能够用更为准确的和有用的形式来制定卵巢癌手术决策(Kitajima et al., 2008)。然而，通过¹⁸F-FDG-PET来区分恶性肿瘤和结节病变是极为困难的，因为结节病变对是¹⁸F-FDG-PET高度显影的。在这个病人中，我们得出的结论左侧卵巢原发癌的转移灶发现时基于¹⁸F-FDG-PET显示结果的。因此，我们行组织病理检测对随后的淋巴切除术和脾切除术。结果表明¹⁸F-α- 酪氨酸 (FMT) PET，用于氨基酸代谢成像，相对于FDG-PET，对恶性肿瘤显示出一个较高的特异性，因此前者可以被用来清楚地区分肉芽肿和肿瘤转移病变区(Pavic et al., 2008)。因此，我们建议在将来的临床实践中引进这种技术。但是，最终确定病变时候是良性还是恶性，组织病理结果分析是必不可少的。因此，术中应当行冰冻切片，尤其可能存在结节反应病变时更应建议行术中冰冻切片。

总之，结节病反应是一种现象，它可以发生在任何以后总恶性疾病，所以当怀疑有多个转移灶时，应该考虑到结节病反应的可能性。而且，为了建立术前诊断，首先澄清结节病反应背后的机制是很重要的，从而减少了扩大手术的需要和其相关联的并发症以达到优化患者生活质量的目的。

 

利益冲突声明

作者宣称此文章无利益冲突。

图1 (a) CT扫描显示肿胀的多个淋巴结(箭头)。(b) 发现脾脏内多个低密度区(箭头)，表明为来自左侧卵巢恶性肿瘤的转移癌灶。

 

 

 

图2 (a) ¹⁸FDG在淋巴结富集区（箭头）和(b)中脾富集区（箭头）

 

图3(a)显微镜下观察切除的卵巢肿瘤和淋巴结。典型细胞伴有清楚的细胞质生长乳头状、小管囊性、局灶硬性（苏木精-伊红染色，HE染色）。

(b)观察发现在盆腔淋巴结有非干酪样上皮样肉芽肿，在脾脏无肿瘤肿瘤部位有同样结构（HE染色）。