双源性胰腺和胃腺癌：一种罕见的联合病

摘要

同时发生的胃癌和胰腺癌是一种非常罕见的联合疾病。体层密度测量法、超声内镜和组织学被用作区分双源性肿瘤之间局部扩散或转移。我们在本文中报道2例用Folforinox方案治疗同时发生胃癌和胰腺癌。然后，我们会讨论这种罕见双源性肿瘤病例的危险因素，诊断方法，治疗方式和预后。

引言

近来发现双源性原发癌的发病率在增加，许多伴有两种或更多同时发生的恶性原发癌的病例也常常在文献中被描述。

由于恶性肿瘤的发病率随着年龄增加，多源性原发肿瘤的发病率也会随着年龄增加而上升。但是，随着针对恶性肿瘤的治疗技术不断进步，肿瘤患者生存率也在逐渐增加，这从而提高了发生第二种原发癌的可能性。

通过近一百万癌症患者的文献回顾得出结论：多源性原发恶性肿瘤的发病率介于0.73%~11.7%，这超过了目前受意外影响的发病率。

在所有解释中遗传倾向可能是相关的，但也只能解释一小部分病例。常见的致病因素，如饮酒，吸烟和肥也被认为是被双源性癌症的危险因素；然而在某些情况下，没有这些解释可以会提高。

胃腺癌和胰腺癌之间的联合依然是一种罕见的情况。我们在本文中报道两例同时发生胃癌和胰腺癌的病例。

病例报道

第一例

M.H.先生56岁，无相关医学疾病史，在2012年1月表现为上腹部穿刺样疼痛，这提示为是一种急性胰腺炎（脂肪酶>8正常值上限）。

图1 MH患者在注射造影剂后的动脉相腹部CT扫描结果。(a) 图中发现在胰腺头部（白色箭头）中有低密度肿块，符合胰腺肿瘤特征，在肝V段里（黑色箭头）发现一肿块符合转移瘤。与十二指肠壁接触和胰腺周围脂肪组织浸润（箭头头部）表明他们的侵袭。然而，在(b)图中，这侵润并未延伸到胃后壁，即胃癌存在的部位（白色粗箭头）。

腹部超声和磁共振结果显示在胰头处有一直径为5cm的肿块，压迫十二指肠，并与胃部无接触，该结果是由专业的放射科专家仔细检查而得出[图1]。

2周后，在行超声内镜对胰腺肿瘤分期之前行上消化道内镜检查示在胃窦部前段一个直径约25mm的胃溃疡，符合胃腺癌的表现。在超声内镜显示：胃肿瘤被分类为usT2Nx及在胰腺上有一个40×34mm的肿块伴随一坏死区域，狭窄的主胰管，胆管和侵及十二指肠肌层。

两个转移瘤直径为22和20mm分别在肝第一段和第二段被发现。胰腺肿块和肝脏病灶部位的细针穿刺结果是一致的，并发现一个坏死的胰腺导管腺癌。胃部病灶部位的组织活检结果显示为低分化的腺癌伴有独立的粘液分泌细胞，HER2/neu结果为阴性。

多学科医务人员决定用5-FU，伊立替康和奥沙利铂（即Folfirinox方案）行全身化疗，并计划治疗2个月后进行重新评价。

第二例

S.S先生62岁，曾患有高血压，高胆固醇血症，并且是个严重吸烟者。在他家族史中，他父亲在65岁时患有十二指肠或胰腺的肿瘤。在2011年11月，他表现为上腹部疼痛多次发作。在2012年2月行上消化道内镜检查发现胃蜂窝织炎伴有胃底部的僵硬。并在2012年2月行胸腹盆CT扫描时发现在胰尾部有一肿块伴有左肾上腺轻微浸润和一结节状图像浸润大网膜20mm，这增加了腹膜转移癌的嫌疑（图2）。在2012年3月行超声内镜结果显示在胰腺尾部存在一侵润脾脏血管的圆形低回声的30mm的肿块和处于所有胃大弯的后表面中间层的清楚的分离的一低回声源性的增厚的胃壁。肿瘤标志物指标增加：CA19-9为2183U/L和CEA为52ng/ml。

胰腺活检显示一个管状腺癌（ck7+; ck20−; ck19+）。胃活检显示为腺癌带有粘液成分。再一次，多学科的医务人员决定用5-FU，伊立替康和奥沙利铂（即Folfirinox方案）行全身化疗，并计划治疗2个月后进行重新评价。

 

图2 患者SS腹部CT扫描结果显示：在(a)图可见一巨大肿块侵及胰腺尾部（白色箭头）并清楚的与脾门（黑色箭）和左侧肾脏（黑色箭头头部）相连。然而，在（b）图中与胃壁无明显可见连接（白色箭头）。

讨论

有很多报道的关于消化道双源性肿瘤的病例。一意大利研究报道指出同步发生的双源性肿瘤占所有双源性消化道肿瘤的6%[3]。然而，同时发生胰腺癌和胃癌是一种非常罕见的情况。据我们所了解，在文献报道中有三个病例在表1中显示出来。

为确认同时发生的双源性原发癌症，我们应当排除第二个病灶不是转移或者局部的延伸。在任何病灶之前，所有的医学病史应该考虑在内来排除之前的那个可能导致转移病灶的肿瘤。

胰腺转移瘤很少见，并且大部分常见的引起转移瘤的原发肿瘤是肾细胞癌，少部分是结肠癌，非小细胞肺癌，黑色素瘤和肉瘤[7]。跟据Robbins et al报道[7]。被视为胰腺第二个肿瘤的独立的胰腺肿块仅占所有病例的2%，而且通常被误诊为原发胰腺癌。

胃也不是转移瘤的常见部位。大部分常见的原发肿瘤引起胃转移瘤有乳腺癌，肺癌和黑色素瘤[8]。

在我们报道的病例中，为排除胃部癌灶不是胰腺转移瘤或者排除在胰腺的癌灶不是胃转移瘤，我们用超声内镜和组织活检的方法。因此病理学家起着至关重要的作用，免疫组织化学技术也用于癌灶的组织是否是转移瘤与原发肿瘤之间的区分。细胞角蛋白7（ck7）在胃癌和胰腺癌通常是阳性的，但细胞角蛋白19(ck19)在胰腺癌中更特异，细胞角蛋白20(ck20)在一些胃癌和胰腺癌中可能也是阳性的。细胞角蛋白免疫组织化学染色能有一定作用但不能够充分的区分这两种肿瘤类型。HER2/neu蛋白在胃癌中过表达约18~27%，而在胰腺癌中仅仅为5~11%，所以胃癌灶中出现HER2/neu蛋白阳性可以认为是第一可能是胃原发癌而不是胰腺转移瘤。但HER2/neu蛋白在胃癌中的主要作用针对治疗而不是诊断是重要的，赫赛汀被认作转移性胃癌患者的标准一线治疗选择[9]。

超声内镜和CT扫描可以帮助确认这两个癌灶缺少关联性，这对于排除局部的延伸是很重要的。而且，超声内镜也可以指导细针穿刺来确定最后的诊断。

日本一项对3291名胃癌患者的研究表明在所有患者中有3.4%（111例患者）的患者伴有同时发生的其他肿瘤。第二原发性肿瘤主要是结直肠肿瘤（37.2%），没有任何关于胰腺癌的报道[10]。Ikeguchi et al. 报道在早期胃癌患者中同时发生其他癌症的人群占到所有发发病人群无论是同时还是异时第二肿瘤的37.5 % [11] 。

胰腺癌联合另一个同时发生的癌症的总发病率在1.2~20%之间[1]。在另一项关于胰腺癌与其他同时发生的癌症讨论的研究中，Makino et al. 发现在日本（即胃癌通常是最常见癌症之一的国家）的胃癌、前列腺癌和甲状腺爱的患者中发生胰腺癌的风险会增加。然而，这项结果不能视为其他国家的确证结论。

可以关联胃癌和胰腺癌最主要的遗传综合征是LYNCH综合征，以早期结肠癌发作伴有许多其他癌症包括胃癌和胰腺癌为易患倾向为特点。这种综合征的肿瘤表现出的错配修复基因蛋白表达缺失并与染色体微卫星不稳定性（MSI）相关联[13]。因此对同时发生胃癌和胰腺癌的患者进行肿瘤MSI检测是合理的。

另外，同步发生的双源性肿瘤的预后主要取决于那最具有侵袭性肿瘤的预后。在我们的病例中，胰腺癌决定了患者的一般预后情况。

在已报道的同时发生双源性的癌症患者的治疗一般基于外科手术或化疗，但是在手术无法切除的肿瘤中，化疗可以靶向治疗这两种肿瘤并集中治疗那最有侵袭性的肿瘤似乎是比较合理的治疗方法。在我们的2个病例中，Folfirinox方案似乎是最好的治疗方法，目前为止Folfirinox方案表现出对胃癌和胰腺癌治疗都有效[14,15]。

权益披露

作者宣称：关于这篇文章，他们没有利益冲突。