妊娠伴高血压、蛋白尿
摘自:《高血压病例精粹》(主译:吴寿岭),北京大学医学出版社出版
患者女性,28岁。因妊娠合并恶心、呕吐、头痛而到急诊科就诊。患者自述近几天来症状逐渐加重。妊娠早期定期由产科医师定期查体,然而由于失业后失去了医疗保险,患者未再定期查体。现已妊娠36周,上次查体是在妊娠第16周。患者现服用产前维生素。
体格检查
T 37.2℃,P 79次/min,R 18次/min,BP 173/119mmHg。一般状况:焦虑,疲惫面容。眼底:正常。心脏:律齐,无杂音。腹部:正常孕龄大小,无压痛,无杂音。神经系统:反射增强。四肢:指凹性水肿(++)。
实验室检查
血象:白细胞正常,红细胞比容36%,血小板9,8000/ul。生化:电解质、血糖、尿素氮、肌酐均正常。尿液分析:蛋白尿(++)。AST、ALT:正常。
什么诊断能解释这些症状?
先兆子痫
讨论
先兆子痫是妊娠期特有的复杂的全身综合征,以血压升高和蛋白尿为特征。先兆子痫可发生于妊娠期任何时间,通常发生于妊娠20周以后。如果患者同时合并有慢性高血压,即为慢性高血压合并先兆子痫,此时,孕妇和胎儿预后较差。
虽然先兆子痫的病因不明,但多认为胎盘是始动因素。胎盘低灌注可刺激母体产生以先兆子痫为特点的反应。其他病因学说包括基因易感性和可能的免疫机制。先兆子痫是多种病因相互作用的结果,因而很难用某一特殊病因解释整个先兆子痫的病理过程。
正常妊娠期间,心血管、肾为适应胎儿的需要做出相应的调节。这些生理改变包括血管扩张和外周血管阻力下降,从而引起总体液量和心输出量增加,肾血流量也增加。先兆子痫时,正常的血液动力学改变和肾调节功能发生变化:血管收缩引起血压升高和外周血管阻力增加,继而导致血容量下降,肾血流量减少。
先兆子痫分为轻度至重度,但病情可迅速进展。先兆子痫症状不具特异性,因而诊断困难。该综合征通常出现于妊娠20周以后,以新发高血压(血压≥140/90mmHg)和蛋白尿(≥300mg/dl)为特点。合并有慢性高血压的患者,当出现蛋白尿或蛋白尿加重或血压突然升高时,应考虑为慢性高血压并发先兆子痫。反射亢进是先兆子痫患者常见的神经系统体征。以往,水肿被认为是先兆子痫的标志,但因为正常妊娠者经常发生水肿,因此其作为先兆子痫诊断线索的价值受到质疑。其他可提高诊断可靠性或提示病情严重的线索有:血压>160/110mmHg,尿蛋白>2g/d,持续头痛,视力障碍,腹痛,恶心或呕吐。实验室检查可发现血小板减少或肝肾功能障碍。对高危人群应密切监测先兆子痫的发展,高危人群包括妊娠合并慢性高血压、肾脏疾病、个人或家族先兆子痫者或多胎妊娠者。
先兆子痫的治疗决定于疾病的严重程度。考虑到胎儿的继续发育,对轻度先兆子痫患者可延迟分娩时间。对重度先兆子痫患者应密切监测母婴情况,以便及时发现胎儿死亡、靶器官损害或子痫。子痫指先兆子痫患者无其他诱因出现癫痫发作。如果孕妇症状加重,靶器官损害明显,或胎儿情况恶化,则考虑分娩。
虽然干预治疗不能改变先兆子痫的病理生理机制,但可延缓症状的发展,使分娩推迟,胎儿可以继续发育。对先兆子痫患者是否使用抗高血压药存在争议。血压过度下降可引起胎盘血流减少,这一点正在逐渐引起关注。此外,对先兆子痫患者血压控制水平意见不一。虽然对血压突然升高或血压极高者一般给予药物治疗,但轻度高血压患者可不服用抗高血压药。药物治疗方案依个体情况而定。通常选用直接血管扩张剂肼屈嗪和α、β受体阻滞剂拉贝洛尔。两者均已被证明可有效降低先兆子痫患者血压。也可应用短效钙拮抗剂硝苯地平,但应慎用,因为硝苯地平可引起血压显著下降和胎儿窘迫。
先兆子痫最常见的并发症是子痫,静注硫酸镁可降低先兆子痫发展为子痫的危险。重度先兆子痫患者静注硫酸镁可获明显疗效,对轻度先兆子痫患者效果仍不明确。有证据表明硫酸镁比抗痉挛药苯妥英能更好地阻止子痫的发生。分娩后,产妇症状在24~72h内开始缓解。
先兆子痫的另一个并发症是HELLP综合征,该综合征与溶血、肝酶增高、血小板数量减少有关,发生于妊娠20周或20周以后,出现三联征:血压升高、肝酶增加和血小板减少。妊娠急性脂肪肝(AFLP)是一个罕见但非常严重的并发症,孕妇和胎儿的死亡率达50%。妊娠急性脂肪肝常见于先兆子痫伴黄疸者和显著的肝、肾功能障碍者,需做肝活检以明确诊断。一些学者认为这属于同一疾病的不同阶段,另一些学者则认为这是不同的疾病过程。HELLP综合征和AFLP的治疗应立即分娩并给予支持疗法。
该患者有先兆子痫的症状和体征,即高血压、头痛、恶心和呕吐。实验室检查提示有蛋白尿和血小板减少,这进一步支持先兆子痫的诊断。给予静注肼屈嗪和硫酸镁。分娩健康婴儿后,患者血压和蛋白尿恢复正常,症状消失。
临床要点
1. 先兆子痫是一种病因未明的多系统疾病,累及多个器官,包括肾、脑、肝和血管。
2. 先兆子痫的症状无特异性,包括血压升高,蛋白尿、头痛、视力障碍、水肿、恶心、呕吐、腹痛。
3. 先兆子痫的治疗方法依病情严重程度而定,包括分娩、药物降压、预防子痫。
4. 先兆子痫治疗的最终目标是分娩健康婴儿,同时不损害产妇健康。
(李云译 牛建清校)
参考文献
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摘自:《高血压病例精粹》(主译:吴寿岭),北京大学医学出版社出版,发行部电话010-82802611。
本书英文原版Hypertension Pearls由爱思唯尔出版(主编: Daniel W. Jones, Deborah S. King, Marion R. Wofford; ISBN-10: 1-56053-583-0)。
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