【病例挑战】套扎还是不套扎？（已公布答案）

问题：76岁男性，7年前因非缺血性心肌病而置入左心室辅助装置，现因恶心、呕吐及脐周疼痛就诊于外地医院。患者被告知需行胆囊切除术，为进一步检查转诊至我院。复阅外院CT，未见胆囊炎证据。转氨酶、碱性磷酸酶及胆红素均正常。外院检查血红蛋白为13 g/dL，入我院时降至8.7g/dL，血小板为113000/μL。国际标准化比值（International Normalized Ratio，INR）为4.3。除正服用华法林外，患者还在服用阿司匹林/双嘧达莫及氯吡格雷。患者患有慢性肾病，肌酐基础值1.8-2.0mg/dL。患者诉发病前24小时内发生过3次呕吐，除第二次呕吐时有少许类似木炭的物质外，未呕血。无便血或黑便。行食管胃十二指肠镜检查（esophagogastroduodenoscopy，EGD），见一线状、紫色、血管性突起病变，自胃食管交界处至食管中段约11cm（图A）。除胃部少许点状出血外，未见其他异常。

该如何处理该例食管病变？

 

食管管壁撕裂

未进行内镜下治疗。肝脏超声及多普勒检查未见硬化、门静脉血栓形成或肝静脉血栓形成的证据。胸部非增强CT见食管远端壁内有气体，符合食管远端撕裂；且在食管中段至远端见食管壁增厚的高衰减信号，符合壁内血肿（图B）。患者按照拟诊食管管壁撕裂治疗。应用华法林，直至国际标准化比值达到治疗意义。患者禁食3天，总计住院15天。万古霉素及哌拉西林-三唑巴坦预防性应用8天。住院期间用埃索美拉唑40mg静脉注射、每日两次，出院时为兰索拉唑30mg口服，每日两次。患病期间未再出现吞咽困难。未再出现失血证据，2个月后随访上消化道内镜，见食管血肿完全缓解（图C）。

食管壁撕裂首次报道于1968年。常伴凝血障碍、肾功能不全、呕吐史、食管操作史、食管异物史。这种情况被认为是由于某些介于食管粘膜撕裂症（Mallory-Weiss tear）及自发性食管破裂（Boerhaave’s esophagus）之间的病理生理机制而发生。据观察，50-70%的病例伴有此前呕吐过的病史，加之食管壁内的血肿主要位于远端，说明这些病例大部分发生于食管远端撕裂导致延至近端的壁内血肿。一项对26例食管壁撕裂的综述表明，血凝正常的所有患者均为远端血肿，且75%的具有呕吐病史，支持食管粘膜撕裂症为首发事件。另一方面，凝血障碍的患者常表现为前期无恶心、呕吐及创伤病史的“自发性”血肿。有趣的是，凝血功能障碍的患者具有血肿位置更近、或多发性血肿的倾向，表明凝血功能障碍的食管壁内血肿可自发形成、或发生于无食管粘膜撕裂症情况下的微小创伤。食管粘膜下血肿很容易与多种肿瘤混淆。内镜下呈完美线状表现，应有助于该类病变与其他类似情形的鉴别。CT是确诊的最佳影像学方法，应该用于可疑的病例，因为对于类似病变或肿瘤的推荐支持治疗方案具有显著不同。

 

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