混淆与误诊（二）：看似肺癌？其实是结核！

众所周知，结核（TB）病已经成为诊断中的变色龙，也可类似恶性病变。胸腔结核可表现为肺部浸润性病灶和/或纵膈淋巴结肿大。R. Koch发现结核分枝杆菌以来，全世界的医疗机构都在竭尽全力、各施拳脚希望消除结核。但，该病仍是一个全球性健康问题。目前，该病位居人免疫缺陷病毒（HIV）之后，是全球感染性疾病死因的第二位。最新预测声称，2012年新发结核860万例、死亡130万例（HIV阴性人群中稍低于一百万例、HIV相关人群中三十万例）。2012年，西欧国家结核发生率为每十万人3.5例（冰岛）至15例（英国）。据报道，丹麦的每十万人发病率为7.4例，因此估计每年有410例结核病例。由于西方国家中结核发生率下降，且临床表现多变，导致了诊断性检查不足并延迟治疗。

 

病例报道

 

病例1

 

48岁男性，胸部压迫感2个月，间歇性干咳，近两月来体重减轻3kg。未诉发热，既往史无特殊。吸烟，每日约30支，估计每年约45条。

 

体检未见异常，实验室常规检查如白细胞计数、C反应蛋白测定均在正常参考范围内。肺功能检查通气功能参数正常，1秒最大通气量（FEV₁）3.5L（预测值的94%）、最大肺活量（FVC）4.5L（预测值的97%）。胸部X线检查见左肺有一约2cm浸润性结节（图1）。胸部CT扫描证实左肺下叶有6个节段存在浸润灶（图2）。考虑为恶性病变，行全身18FDG-PET及CT扫描，见病灶为高代谢活性（图3）。鉴于上述影像学表现，拟诊肺癌。行纤支镜刷检、超声内镜下经支气管细针抽吸（endobronchial ultrasound transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）及CT引导下肺活检，均未证实恶性诊断，也未能明确诊断。我们仍认为该患者为肺癌，因此进行了电视胸腔镜手术（Video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）。病理检查未见恶性病变，却发现了干酪样肉芽肿性炎。切除肺组织行结核分枝杆菌复合物PCR检查为阳性，因此证实诊断为肺结核，开始对患者进行吡嗪酰胺、异烟肼、乙胺丁醇、利福平方案的标准抗结核治疗。

图1.胸部X线检查，见左肺浸润灶。

图2.胸部CT检查，见左肺上叶浸润灶

图3.18-FDG-PET扫描，见病灶处高代谢活性

 

病例2

56岁，男性，一年来干咳、呼吸时胸部疼痛、体重减轻约10kg就诊于我院，可疑肺癌。每日吸烟高达60支，估计每年约100条。实验室常规检查如白细胞计数及C反应蛋白均未见异常。诊断为COPD，行肺功能检查见FEV₁为2.2L（预测值的59%）、FVC为3.7L（预测值的79%）。患者具有肺癌家族史，有酗酒史。胸部X线见右肺上叶实变（图4），CT扫描见浸润灶，伴空洞化及边缘不规则（图5）。行18-FDG-PET扫描及CT扫描，病灶处为高代谢活性（图6）。进一步行支气管镜刷检、咬检，未能证实恶性病变。支气管刷检标本行细菌、真菌、军团杆菌、支原体、衣原体微生物检查均为阴性，结核杆菌直接镜检及结核杆菌复合物PCR检查为阴性。支气管镜刷检物培养，证实有结核杆菌生长，得以确诊。开始对患者进行标准抗结核治疗。

图4.胸部X线检查，见右肺浸润性病灶

图5.胸部CT检查，见右肺上叶浸润性病灶

 

图6.18-FDG-PET扫描，见病灶为高代谢活性

 

讨论

结核及肺癌的混淆和误诊已经困扰我们几个世纪了。结核发病率低的国家中，诊断中遇到的越来越少，尤其容易遇到诊断难题。提示肺癌的影像学特点，如边缘不整的实性变、厚壁空洞、18-FDG-PET扫描及CT扫描中高代谢活性，也可以是肺结核的典型表现。根据影像学结果可能无法做出鉴别。必须经病理学及微生物检查证实诊断。

 

Prytz等报道了91例拟诊为肺癌、经开胸手术后却证实为肺结核的病例。Pitlik等报道了（1973-1982）10年间转诊至美国德克萨斯州癌症中心的七万多例拟诊肿瘤患者中，有26例细菌学证实为结核而无恶性病变证据。这些病例中与结核相关的典型症状并不常见，如发热、咯血、体重减轻。胸部影像学检查最常见异常为多结节性浸润灶、上叶浸润灶及胸腔积液。最常见表现形式为肺结核后伴发淋巴结病变。实验室检查异常并不常见。

 

Rolston等对拟诊肺癌、最终证实为肺部感染的患者进行了一项为期三年的回顾性分析。做过诊断性检查的2908例患者中，有2713例（93%）证实具有原发或转移性肺部病变；11例（0.4%）为良性病变，37例（1.3%）证实为感染，47例（5.0%）无特异性结论或其他肺部病变。感染性病变中，真菌占46%，分枝杆菌占27%，细菌占22%，寄生虫性病变为5%。

 

总之，根据临床表现及影像学结果鉴别肺结核与肺部肿瘤可能很有难度。18-FDG-PET检查二者均可表现为实质性浸润伴高代谢活性，并有相似症状。另一方面，肺结核的诊断可以通过相对简单的微生物检查确诊（直接镜检、分枝杆菌复合物PCR检查、培养）。γ干扰素释放法检测结核对结核分枝杆菌较敏感，但另一方面却无法区分活动性及隐匿性结核。

 

PET阳性肺浸润灶鉴别诊断时考虑到肺结核，有助于避免不必要的诊断性检查，可降低并发症并减少诊断性检查的花费。

 

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