左心室后方大块血肿致右心室舒张功能不全

众所周知，心脏填塞是心脏手术的早期及晚期并发症。不过，心包腔后方的局灶性血肿导致右心室（right ventricular，RV）压迫尚罕有报道。我们报道一例择期主动脉瓣置换加冠状动脉旁路移植术后左心室（left ventricle，LV）后方局灶性血肿致右心室舒张功能不全的病例。

 

病例报道

 

80岁女性患者，因胫前水肿入我院。诊断为主动脉瓣重度狭窄、冠状动脉多支病变，行择期主动脉瓣置换加冠状动脉旁路移植术。旋支远端吻合将心脏手动挪位时导致了左心室后方心外膜出血，应用可吸收止血剂氧化纤维素后成功止血。术后病程平稳，术后第23天时出院。

 

术后第46天，患者因运动时呼吸困难再次入院。表现为心输出量低，心动过速达113次/分，肾功能不全，肌酐水平2.2mg/dl，颈静脉怒张，胫前黏液性水肿。胸部X线检查见双侧胸腔积液。经胸壁超声心动图见左心室后方血肿（图1A），右心室流入呈限制型（图1B），肺动脉可见舒张晚期顺行血流（antegrade late diastolic flow）（图1C）。此外，三尖瓣环血流峰值8cm/s（图1D），三尖瓣血流速度随呼吸而变（图1E），呼气及吸气时下腔静脉（inferior vena cava，IVC）直径分别为17mm、12mm。左心室流入表现异常（图1F），二尖瓣流入速度未见随呼吸而改变（图1G）。胸部CT见心包腔后方局灶性血肿、右心室被压向胸骨（图2A）。上述结果提示右心室舒张功能不全可能是由于左心室后方血肿所致。经内科治疗后，胸腔积液及肾功能不全持续存在，因此手术清除血肿。经左前胸切口进入心包腔，自心包腔后方游离出大量包裹性血凝块。可见后外侧心包增厚，一并手术切除。同时将右心室与前方的胸骨分离开来。术后胸部CT见受压的右心室得以恢复（图2），同时，患者的呼吸困难、心动过速、上腔静脉怒张、胫前黏液水肿得以改善，血清肌酐水平降至1.6mg/dl，双侧胸腔积液戏剧性的消失了。四个月后，超声检查未见心包腔血肿（图3A）及右心室血流异常（图3B）。肺动脉舒张晚期顺行血流消失，三尖瓣环血流峰值9cm/s（图3D），三尖瓣血流速度随呼吸而变化的差异也降低了（自59%降至25%）（图3E），呼气及吸气时下腔静脉直径分别为19mm、9mm。

图1.（A）术前二维经胸超声心动图。长轴观，见左心室后方血肿（黄色箭头）。（B）瓣叶开放端水平的脉冲多普勒描记（顶面观）。右心室流入呈限制型。（C）肺动脉连续波多普勒描记。肺动脉可见舒张晚期顺行血流（黄色箭头）。（D）三尖瓣瓣环组织描记，三尖瓣环处血流峰值速度8cm/s。（E）三尖瓣环血流速度随呼吸而变。吸气起始时流入速度增加，呼气起始时流入速度降低。图中Esp指呼气，insp指吸气。（F）瓣叶开放端水平的脉冲多普勒描记（顶面观）。左心室流入异常。（G）二尖瓣血流速度未见随呼吸而变。（H）室间隔中部M型描记（胸骨旁长轴）。未见室间隔随呼吸而运动。（I）二尖瓣瓣环组织多普勒描记。二尖瓣环流速峰值降低（4.6cm/s）。（J）肝脏门静脉内脉冲多普勒描记（肋下窗）。呼气时未见门静脉内血流逆转。

图2.（A）术前胸部CT。左心室后方局灶血肿（黄色箭头），右心室向胸骨方向压迫。（B）术后胸部CT。局部血肿消失，右心室受压解除。

图3.（A）术后经胸部二维超声心动图。长轴观，左心室后方未见心包血肿。（B）瓣叶开放端水平的脉冲多普勒描记（顶面观）。右心室流入异常。（C）肺动脉连续波多普勒描记。肺动脉未见舒张晚期顺行血流（黄色箭头）。（D）三尖瓣瓣环多普勒描记。三尖瓣瓣环血流速度峰值为9cm/s。（E）三尖瓣血流速度与呼吸的关系。未见随呼吸而变。Exp指呼气，insp指吸气；RV：右心室。

 

讨论

 

本例表明，左心室后方局灶较大血肿可能是右心室受压、从而导致右心室出现重度舒张功能不全的一个原因。Beppu等报道了12例患者心包腔内积聚的血凝块位于心脏右侧、并直接挤压右侧动脉及心室的病例。此前曾有研究报道，局灶积液或血肿直接压迫与其相邻的部分心腔，因此导致局部心脏变形。不过，本例不同于此前的病例，左心室后方的局灶性血肿并未直接压迫左心室。Welch等报道，呼吸相关的室间隔移位、二尖瓣瓣环血流速度峰值不变或升高（≥9cm/s）、呼气时肝脏门静脉血流显著逆转，均与缩窄性心包炎的诊断无关。本例中，未见呼吸相关的室间隔移位（图1H），二尖瓣环血流速度峰值降低（4.6cm/s）（图1I），肝脏门静脉血流未见随呼吸而显著逆转（图1J）。根据上述表现，本例中的右心衰可能并非是缩窄性心包炎所致。因此，我们推测右心室压迫具有两种生理学机制：（1）局部血肿增加了心包腔压力，与此前Beppu等的文章一致；（2）血肿将整个心脏压向胸骨。总之，据我们所知，这是第一例左心室后方巨大血肿导致右心室舒张功能不全的报道。

 

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