21岁女性患者，发热、嗜睡和关节痛

21岁女性患者，新婚，因自觉全身不适3个月就诊。间歇性发热和出汗，厌食，体重减轻4 kg。早晨关节痛和肌肉痛，双手疼痛、僵硬笨拙持续约1 h。无心肺系统的症状。5个月前另一位医生诊断其患有偏头痛，并告知其必要时联用阿司匹林、可待因和胃复安治疗偏头痛发作。无其他既往史，既往体健。未服用药物(包括口服避孕药)。患者与其丈夫采用避孕套和杀精子剂避孕，并计划不久后怀孕。其母有“甲状腺功能低下”病史。

体格检查示患者面色潮红；发热，体温38.6°C。注意图1所示的改变。

图1

 

图2

 

图1显示的异常表现是什么？

患者面部有红斑，范围遍及鼻梁上方和面颊。

患者脉率95次/min，脉律规则，血压110/65 mmHg。口腔黏膜有多处鹅口疮样溃疡。心肺系统正常。腹部体检显示脾肿大，于左肋缘下一指宽处。近端指间关节肿胀有压痛。

颅神经和四肢的神经学检查显示正常。尿液分析显示有微量蛋白(0.3 g/L)。

患者发热的原因可能有哪些？从病史和体格检查中还应寻找其他哪些信息？为什么？

许多症状都是非特异性，但发热伴真性滑膜炎可缩小鉴别诊断的范围。全面的系统回顾和体格检查非常重要。

1. 非特异性全身症状(发热、嗜睡、关节痛和肌痛)提示可能为病毒性或细菌性感染。对称性小关节关节炎可发生在感染乙型肝炎病毒、微小病毒B19、罗斯河病毒和人类免疫缺陷病毒时，但不常见于传染性单核细胞增多症和亚急性细菌性心内膜炎，尽管这两种疾病可能有关节痛表现。应寻找的特异性信息包括静脉吸毒史、不安全性交史、与“掌掴脸颊综合征”(由微小病毒B19引起)儿童的接触史、蚊虫叮咬史、咽喉痛病史、心脏瓣膜病病史、淋巴结肿大病史和黄疸(在乙型肝炎中的关节痛缓解后发生)病史。
2.  其他可能的原因有恶性肿瘤、血管炎、肉芽肿病(如结节病、克罗恩病)和其他各种原因(如药物性发热)等。另外还应收集以下信息：眼痛、眼红、视力丧失(结节病并发的葡萄膜炎)、血管炎引起的可触及性紫癜以及腹痛和腹泻的征象。
3. 根据患者嗜睡、体重减轻、肌痛和关节痛的病史以及发热、颊部皮疹、口腔溃疡和对称性小关节多发性关节炎的体格检查结果，其可能患有结缔组织病，系统性红斑狼疮(SLE)的可能性尤其大。应检查寻找雷诺现象和甲床毛细血管扩张(SLE、硬皮症、皮肌炎和混合性结缔组织病)以及脱发的体征，并询问太阳暴露后症状是否加重(SLE)、是否有眼干和口干(干燥综合征)、吞咽困难和胃食管反流(肌病和硬皮症)以及肌无力(多发性肌炎)的表现。由于患者有皮疹和高热，故类风湿性关节炎的可能性较小。

采血做某些常规筛查，结果如下所示。

检查1  检查结果一览表

Hb	101 g/L		WBC		4.9 x 109/L
RBC	4.39 x 1012/L		N	57%	6.0 x 109/L
PCV	0.3		L	27%	2.9 x 109/L
MCV	81.9 fl		单核细胞	11%	1.2 x 109/L
MCH	27.5 pg		嗜酸性粒细胞	3%	0.3 x 109/L
MCHC	340 g/L		嗜碱性粒细胞	2%	0.2 x 109/L
PLT	85 x 109/L
生化指标	N
血培养	-
ESR	55 mm/h
CRP	5 mg/L

病毒血清学：
–EBV    提示既往感染
–微小病毒B19    提示既往感染
–罗斯河病毒    -
–HBV(-) ，HIV(-)

检查2  检查结果一览表
 

RF	<20 kIU/L (正常值 <20)
ANA	阳性滴度为1:2560 (斑点状表现) (<1:160 时没有临床意义)
抗ENA抗体	抗SSA (抗Ro)抗体 +
抗dsDNA 抗体	21 u/ml (正常值 <3 u/ml)
补体 C3	0.83 g/L (0.6~1.2)
补体 C4	0.14 g/L (0.12~0.35)

双手平片证实有软组织水肿，无骨侵蚀等骨骼异常。胸片显示正常。

哪些检查可辅助诊断？为什么？

 做辅助检查寻找结缔组织病中多系统疾病的证据，包括CBE(溶血，全血细胞减少)、生化检查(肾功能和肝功能，肌酸激酶)、拍胸片和尿液分析。

提示全身性系统性炎症的检查包括红细胞沉降率、C-反应蛋白和球蛋白。

检测自身抗体：

    类风湿因子对类风湿性关节炎和抗核抗体(ANA)对SLE都不具有特异性，但在适当的临床情况下其滴度高提示有潜在的自身免疫性疾病。
    ANA在98%的SLE患者中表现为阳性，是SLE的最佳筛查方法。
    抗双链DNA抗体和抗Sm抗体的灵敏度较低(SLE患者中的阳性率分别为80%和30%)，但对SLE诊断具有相对特异性。
    SLE中可能会出现针对抗SSA抗体等其他可提取性核抗原的抗体，但如果该抗体与抗SSB抗体同时为阳性，则提示为干燥综合征。

C3和C4补体水平在SLE的活动期下降，可结合临床指标(如关节炎的严重程度，有蛋白尿和活性沉积物出现)用于随访病程。

进一步的检查结果如下：

铁检查：铁蛋白水平升高，其他指标正常。溶血筛查(外周血涂片、网织红细胞计数、Coombs试验、血清结合珠蛋白、间接胆红素和乳酸脱氢酶)阴性。尿沉渣试验未见明显异常。

初步诊断是什么？

根据美国风湿病学会修订的标准，该患者可被诊断为SLE。具有诊断意义的特点包括颊部皮疹、口腔溃疡、非侵蚀性关节炎、血小板减少症(可能为自身免疫性)、抗核抗体强阳性和抗双链DNA(抗ds DNA)抗体水平升高。贫血可能为慢性病贫血。

用于治疗该病的药物有哪些？应如何处置该患者？

最初可以采用非甾体抗炎药(NSAID)进行治疗。患者的主诉为全身症状(嗜睡、厌食和发热)和骨骼肌肉症状(肌痛、关节痛、关节炎)，使用NSAID可有效缓解SLE的这些症状。

如果NSAID治疗无效，则可加用羟化氯喹(如200 mg，每天2次)。由于羟化氯喹有潜在的视网膜毒性，故应定期做眼科复查(至少每半年1次)。

仅在使用以上药物无法控制患者症状时方可使用皮质类固醇，而且还应以低剂量用药(如泼尼松龙15 mg/疗程)。患者的周期性偏头痛可能继发于SLE，但应以常规疗法进行治疗。

教育很重要。患者难以理解和接受自身免疫性疾病，生活方式措施在改善生活质量方面发挥着重要作用。你应与患者谈谈一般措施，如制定一项运动计划，维持一定的活动水平，避免接触紫外线和使用防晒霜防止病情加重(光敏性)，还需考虑今后怀孕的成功几率(见下文)。

向患者及其丈夫解释，SLE是一种慢性疾病，有多种不同的表现，可缓解也可复发，需密切监测。当地关节炎基金会向患者提出额外建议和支持可能会有助益。

采用非甾体抗炎药治疗关节炎、发热和嗜睡，由于反应不充分，故加用羟化氯喹疗效较好。在咨询教育中与患者探讨长期的治疗策略。初诊时患者述希望在不久后怀孕。

你有何建议？

患者的生殖能力应该是正常的。只有在SLE高度活动如伴有肾炎时下降。应计划怀孕的时机，因为在怀孕时疾病处于不活动期，母体与胎儿的危险最少。在疾病进入不活动期以前需要充分避孕。含雌激素的避孕药可加重SLE，所以不建议使用此类药，但可采用仅含黄体酮的口服避孕药。

    10%~30%的女性在怀孕期间SLE加重。该患者的优势是其病情不严重。
    总之，SLE患者的胎儿发病和死亡风险是正常者的2倍，其中包括胎儿流产、宫内生长迟滞以及早产。应将该患者转诊至产科专科医院寻求孕前建议并在孕期到高危妊娠门诊进行密切监测。
    抗SSA抗体和抗SSB抗体与胎儿心脏传导阻滞和新生儿狼疮有关。由于该患者计划怀孕，故应筛查抗心磷脂抗体(一种抗磷脂抗体)，该抗体与动脉、静脉血栓形成和妊娠丢失风险增加有关。妊娠是一种高凝状态，如果抗心磷脂抗体在中等至高滴度时呈阳性，则应考虑在孕期进行预防性治疗(如联用皮质类固醇、阿司匹林和皮下注射低分子量肝素)。

3个月后，患者因手指疼痛就诊(图2)。

图2显示了什么？对此你将会如何改变治疗方案？

图2显示了手指缺血的改变。患者SLE加剧，现需采用类固醇药物进行紧急治疗；根据缓解情况，可能还需要其他药物。也需根据器官(如肾脏)受累情况重新评估疾病的严重程度。

患者除手指变化外，脚趾也有类似的改变，并发生较广泛的斑丘疹、脱发和胸膜心包炎。给予其一个疗程的口服泼尼松龙治疗，15 mg/d，2个月后停药。此后密切监测患者。

要点回顾——系统性红斑狼疮

定义

一种慢性自身免疫性、病因不明的多系统病变，由遗传因素和环境因素引起。

发病机制

多克隆B淋巴细胞活化和功能亢进以及T细胞功能和免疫调节功能缺损可导致致病性自身抗体和免疫复合物沉积，继而引起组织损伤。

发病率

40~50:100,000，某些种族的发病率增加，如非裔美国人和亚洲人。

流行病学

90%的病例为女性，好发于育龄期妇女。60岁以上时性别差异较不明显。

临床特点

全身症状如发热、嗜睡、乏力和体重减轻极为多见。绝大多数患者有骨骼肌肉系统的表现，包括关节痛、肌痛和非侵蚀性(主要是小关节)对称性多发性关节炎。皮肤病变也很常见，最常见的是光敏、口腔溃疡、颊部皮疹和脱发。

并发症

心肺受累，包括胸膜炎、肺炎、胸腔积液和心包炎。可发生贫血(慢性病或溶血)、白细胞减少和血小板减少。静脉和动脉血栓形成与存在抗心磷脂抗体有关。

最严重的表现是肾脏和神经病变。可发生各种肾小球病变，也会累及肾间质。50%的患者肾脏受累，可表现为尿检异常伴活性尿沉渣阳性或肾病综合征。可发生各种神经综合征，表现为偏头痛、癫痫、脑器质性综合征、脊髓病变和周围神经病变。某些孕期并发症如答案5所述。

检查

见答案2。

诊断

结合特征性临床表现和实验室检查结果做出诊断，要求符合美国风湿病学会修订的11项SLE分类标准中的4项。不过这些标准主要是用于临床研究中对患者进行分类，而在临床实践中，即使不符合4项标准也可做出SLE的诊断。

治疗

见答案4。对于重要器官严重受累，如中枢神经系统(CNS)病变和肾病，通常需要采用大剂量的类固醇，包括静脉注射甲基强的松龙，往往同时联用环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A和吗替麦考酚酯等免疫抑制剂。

临床病程

是一种恶化和缓解交替的慢性病，需密切监测疾病活动和药物毒性。

预后

有重要器官受累时结局较差，尤其是CNS病变和肾病。死因可能是SLE本身或是感染等治疗并发症。

思考问题

在你所在的区域，SLE患者或其他自身免疫性疾病患者可享有哪些支持团队和社区信息？

更多资料

www.lupus.org  美国红斑狼疮基金会的网站，有教学、支持和研究相关的信息及许多链接。


摘自：Clinical Problems in General Medicine and Surgery, 2nd edition

本书英文版Clinical Problems in General Medicine and Surgery, 2nd edition由爱思唯尔出版(主编：Peter Devitt, et al; ISBN: 9780443073236)。更多信息，请参考http://www.us.elsevierhealth.com/Medicine/Surgery/book/9780443073236/Clinical-Problems-in-General-Medicine-and-Surgery/