病案室

新技术分享:一项无需球囊灌注的远端灌注穿孔技术

Distal Perfusion for PerforaTions Without a Perfusion Balloon
来源:《门诊》杂志
2017-03-24 13:01  发表评论

AsiaPCR/SingLive会议上的“冠脉介入中的一些实用性技巧”专场,来自日本Mimihara General Hospital的Shozo Ishihara教授分享了球囊灌注与微导管远端灌注技术方面的临床应用经验,《门诊》杂志记者为您带来精彩报道。

背 景

冠状动脉穿孔是PCI术后并不常见但却危及患者生命的并发症,其发生率为0.2%~0.9%。因此,并非每位临床医师都有机会接触到这样的病例,学习他人的临床经验以备不时之需显得尤为重要。

临床常见问题

长期球囊扩张容易引起局部缺血,导致胸痛、ST段抬高、血压降低、致命性心律失常(A-V block,VT,VF)等。将灌注式球囊导管扩张至最大尺寸并未易事,在狭窄的GC部位,将阻塞球囊导管换为灌注球囊也不容易。聚四氟乙烯(PTFE)结构的支架传递较困难,再狭窄发生率高。
因此,为防止出血,在临床治疗过程中应尽可能避免长时间球囊扩张,合理使用肝素。同时,可采用UCG和心包穿刺术检测心包积液,并尽可能避免使用聚四氟乙烯(PTFE)结构的支架。

病例分享

会上,Shozo Ishihara教授分享了一例精彩病例,患者为73岁女性,曾因急性前壁心肌梗死进行介入治疗,RCA远端100%狭窄,植入4.0×18 mm BMS。6个月后随访发现前降支中段90%狭窄(图1)。患者冠心病危险因素有高血压与高脂血症。

植入2.5×32 mm TAXUS支架以14 atm释放,并采用非顺应性球囊以24 atm进行后扩张(图2)。扩张球囊后发生冠脉穿孔,立即再次扩张球囊以止血。由于发生该并发症,患者感到胸痛,心电图显示ST段抬高,此时很难再继续球囊扩张。随后,在远端部位插入微导管,继续进行球囊扩张,再将导丝取出,通过微导管注入动脉血液。观察患者心电图发现,球囊闭塞期间(4 atm)及微导管灌注不足时,T波高尖(tall T wave)维持不变,胸痛及心电图显示ST段抬高现象消失。

冠脉造影结果显示,20分钟后出血停止。心脏超声检查发现几乎无心包积液(图3)。

技术分析与探讨

首先,将指引导丝及微导管送至球囊闭塞的近端部位。然后,将球囊放气,快速将导丝和微导管送至穿孔的远端部位,并再次进行充气。在球囊闭塞期间,去除导丝,并通过另一个护层的微导管注入血液(图4)。

微导管灌注技术可能具有极高的潜在应用价值,但目前尚存一系列的问题,比如,能否完全闭塞并止血,球囊是否会压迫微导管,动脉留置导管的自体血流是否足够灌注远端部位,哪一种微导管使用效果最佳?仍需进一步深入探讨。

对此,Shozo Ishihara教授表示,微导管可位于侧面、相反部位及穿孔部位(图5)。微导管若位于穿孔部位则可能继续出血,因此入微导管球囊扩张后,可反向注入以检测是否有出血。如果继续出血,可将GW与微导管撤回并再次植入,以改变微导管位置。研究发现,首次尝试即可植入恰当位置的成功率为70%,30%有继续出血现象。20 atm扩张下,管腔及血流并未改变。动脉留置导管的自体血流不足,需额外注入。目前,FinecrossTM临床应用效果最佳,极易植入6Fr指引导管中。还可选择Corsair and Over-The-Wire (OTW),但不易植入狭窄管腔。

总 结

球囊灌注与微导管远端灌注技术是临床上非常有用的治疗手段。若实际临床操作时发现无法有效止血建议选择其他治疗方案,比如外科手术等。

学科代码:内科学 心血管病学   关键词:无需球囊灌注,远端灌注穿孔技术,,病例 爱思唯尔医学网, Elseviermed
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