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精简一线,复杂病变|稳操左券,曲径通优

Summit of Complex Lesions
来源:《门诊》杂志 2017-03-17 15:43点击次数:1178发表评论


2016年10月19日,由中国医学科学院阜外医院牵头、美敦力公司组织的“精简一线——复杂病变高峰论坛”在北京圆满落幕。本次复杂病变论坛聚焦于“稳操左券”和“曲径通优”两大主题,主要通过参会专家们对专题报告、病例分享展开激烈雄辩,在深入切磋中,阐述左主干分叉病变治疗策略、术中优化操作以及冠脉迂曲病变治疗时即刻术中并发症预防等精彩内容。会议中来自中国医学科学院阜外医院的邱洪教授、首都医科大学附属北京潞河医院郭金成主任医师各自阐述了专题报告,中国医学科学院阜外医院宋雷医师、北京协和医院叶益聪医师、河南省中医医院第一附属医院宗永华医师、中国医学科学院阜外医院赵杰医师分别带来精彩病例。《门诊》杂志撷取其中部分精彩内容,以飨广大读者。


穿越,曲径通优


未雨绸缪 策略先行


乔树宾教授:迂曲病变如何选择支架?


迂曲病变是临床上常见且易被忽视的复杂病变类型之一,其实际操作难度往往不亚于CTO病变、左主干病变或分叉病变。由于迂曲病变往往伴随着钙化或成角,临床处理迂曲病变常伴有并发症的发生,如支架脱载等,处理起来较为棘手。因此处理迂曲病变时应当特别注意,包括考虑好选择怎样的导管、导丝以及适合的支架。具体决策时,我们不仅需要考虑患者的经济能力,更要考虑患者的临床获益。比如短支架比长支架更容易通过迂曲病变,并且其血管贴壁情况也会更好些,这时应选择多枚短支架而非长支架。


姜铁民教授:支架脱载等并发症的预防和补救


迂曲病变的术中并发症包括支架脱载、支架鱼鳞现象等,如何预防介入并发症是临床医师需要特别考虑的重点。一旦在冠脉内发生支架脱载而且判断很难取出,通常只能选择原位置高压力扩张,并确保支架贴壁。当支架脱载到冠脉之外,通常可以采用各种手段甚至活检钳取出;脱载到冠脉内就几乎不可能;如果脱载到左主干更是非常危险。所以针对支架脱载而言,预防比补救更重要。


当迂曲病变角度比较小,可能出现鱼鳞现象。通常处理迂曲病变时,可以操作导丝或球囊杆使血管迂曲程度减轻;还有一点非常重要,就是选择柔顺性更好的支架。通常我们会选择较软的支架,虽然牺牲一些支撑力,但是其通过性和贴壁性会更好。 在这种情况下,Resolute Integrity支架确实能够更好地减少并发症的发生,在迂曲病变中可谓游刃有余。


精益求精 器械为要


郭金成主任医师:冠脉迂曲病变治疗挑战及策略浅析


从文献报道来看,迂曲病变是常见的复杂病变,约占PCI治疗总数的30%~40%,其中严重迂曲病变约占13%。这类严重迂曲病变手术介入成功率较低,而且并发症较高。处理迂曲病变时应特别留意预防术中并发症的发生,除了必要的导丝、球囊及支架操控技术以外,更重要的是选择合适的器械,即1. 选择支撑力强、同轴性好的指引导管;2. 选择头端较软、亲水涂层且杆部推送力好的导丝;3. 选择尖端柔软、循迹性且杆部推送力强的球囊;4. 选择顺应性好的支架。顺应性良好的支架不仅可以减少血管拉伸,而且可以更好地贴壁。另外,短支架更容易通过病变,但要注意支架一定要跨过迂曲处并充分覆盖病变以避免支架边缘撕裂。特别是放支架的时候,支架之间的角度与支架属性对边缘狭窄都可能有影响,这可能是介入医师最容易忽略的一个细节。多项临床试验结果显示美敦力冠脉药物洗脱支架由于平台独特设计从而带来更低的边缘效应和边缘狭窄,超过7千例真实世界患者入组的临床研究也佐证了Resolute Integrity拥有更好的输送能力,所以Resolute Integrity的顺应性是目前最好的。


左主干分叉 稳操胜券


未雨绸缪 策略先行


乔树宾教授:如何选择左主干分叉病变最佳术式


制定左主干分叉病变的手术策略时需综合考虑并进行全面合理的判断。首先,术前应通过IVUS或FFR检测,详细了解患者的病变情况,然后再根据检查结果选择最佳手术方案。一般而言,若回旋支较小,建议植入单支架;若是回旋支较大,则建议植入双支架。


姜铁民教授:单支架 or 双支架的临床决策要点一直以来左主干分叉病变介入治疗具有较高难度,术者面临着急性闭塞和血栓形成等严重并发症的风险。根据患者的实际情况,原则上可建议患者选择搭桥手术,但实际还是选择介入治疗的患者人数较多。这即要求术者需充分了解手术策略,熟练手术操作进而避免并发症发生。对于左主干分叉病变处理,个人经验是先观察回旋支的大小和病变的严重程度;如果回旋支偏小,病变不太严重的话,会优先选择单支架;如果回旋支偏大,病变比较严重的话,尽管可能存在狭窄、贴壁不良等风险,或者涉及到一些技术难度问题,还是建议尽量选择双支架。


精益求精 器械为要


邱洪教授:左主干分叉病变支架选择的四个理由


据文献报道,左主干分叉病变是最常见的左主干病变,60%~70%的左主干病变为左主干远端分叉病变。基于支架选择应考虑以下方面:1. 左主干支架需要强大的支撑力,减少弹性回缩。2. 左主干的支架和其他部位的支架相比,更靠近冠脉开口,所以选择纵向支撑力强的支架可避免导管深插时造成的支架纵向压缩。3. 因为左主干与前降支或回旋支直径落差大,当单支架术Cross-Over时,更大的支架扩张范围可保证血管近端POT后支架更好的贴壁。4. 支架贴壁好坏除了和手术操作相关,还与支架设计有关。支架贴壁不好将会引发血栓,而左主干出现血栓后果非常严重,所以左主干支架贴壁非常重要。最新一代药物洗脱支架Resolute Integrity由于具备上述特点,非常适合应用于左主干分叉病变。


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学科代码: 心血管病学  内科学     关键词:复杂病变 ,新闻 爱思唯尔医学网, Elseviermed
来源: 《门诊》杂志
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